【文章】專欄／為您進行一個自費健檢的動作──醫學倫理與涓滴經濟學的全面破產 (黃致翰) @蕃新聞

上星期六，由台北市政府投資九億興建的觀光醫療保健中心「台北國際醫旅」，舉行了開幕典禮。對照典禮的浮誇與設備的華麗，場外卻是基層護理產業工會與人民民主陣線的人頂著寒風抗議。抗議甚麼？

近年來，隨著媒體的揭露與基層醫護人員的吶喊，台灣醫療體系的血汗本質已經成為全民常識。但說到該如何改善，握有權責與資源的單位卻總是互踢皮球。政府說民眾就是不願意漲健保費；醫院說健保給付就是不夠，害醫院虧錢，請大家一起「共體時艱」。

還好我們台灣人比「政府以為的」還可愛（或者他們根本不這麼以為，而只是想誤導我們讓我們這麼以為）。根據中研院2011年所做的「社會變遷調查」所顯示，事實上有一半的台灣人都願意多付點健保費以提高台灣所有人的醫療照護水準，相較之下只有37.4%的民眾不願意（8%非常願意，41.1%相當願意；10.1%無所謂願不願意，24.5%相當不願意，12.9%非常不願意）。但我們的政府依然無視台灣人將健保視為公共資產而希望永續經營的意願，反倒是用炒短線的心態來經營健保，不斷跳針用民眾不願意多付健保費來當藉口，而不願改善血汗而對有害於病人的醫護勞動條件；同一時間卻不顧人民的反對，只顧討好「1%」的富人，收取不公不義的補充保費，扒取中產階級與弱勢兼差者的兩層皮，而不肯落實較為公平正義的家戶總所得收費精神。

至於那些總是說自己虧錢而希望基層醫院勞工共體時艱的「非營利」大醫院，卻被醫改會發現八成有盈餘。

回到浮誇的「台北國際醫旅」。我們的政府一方面一直喊沒錢沒錢，要基層醫護人員拿出「醫德」、發揮「南丁格爾精神」，另一方面卻從台北市立聯合醫院的營收（其中大部分為健保營收）所成立的「醫療基金」裡，花了九億來蓋商業化的醫旅大樓。

面對基護工會與民陣團體的質疑，衛生局長林奇宏是這麼說的：「醫美及健檢年產值預估上千億……若將10幾億元都用在醫護薪資，使用的成果也有限，開創才可能有更多產值。」

針對這樣的回應，我必須說，很可惜，您活在「涓滴經濟學」早已破產的2014年。

所謂涓滴經濟學，就如同上面林奇宏試圖為國際醫旅開脫的那段話所暗示的，是一種用來合理化「將社會上的天然資產與勞動果實從基層弱勢者身上掠奪到權貴階級的行為」的藉口。當權者總是告訴你、資本家總是說服你、商業媒體總是洗腦你：不要仇富，我們要先讓有錢人更有錢，有錢人的錢才會像瀑布一樣「流」到你們這些窮人身上。

但幾十年來，我們沒看到錢從有錢人流到自己身上，只看到有錢人吃高級牛排的打卡照片流到Facebook上，只看到黑心食品從有錢人的公司流到自己的餐桌上。我們看到整個國家用商業的角度來經營醫療體系，將醫療變成服務業，我們看到優秀的醫師從窮人的床邊流到貴婦的韓國臉上。我們看到台灣的勞動力指數二十年來41上升到99，勞工報酬分配卻從53%降到47.59%。

幸好連經濟學家都忍受不住權貴恣意扭曲經濟學理論來唬嚨大眾，從諾貝爾獎得主史迪格里茲的《不公平的代價》，到《為1%的人服務的經濟學》；從劍橋經濟學家張夏準的《富國的糖衣：揭穿自由貿易的真相》，到《億萬富豪的霸權》；從社會流行病學家威爾金森的《不平等的痛苦》，到經濟學家向社會學投誠之作《父酬者：姓氏、階級與社會不流動》……。各種社會事實與科學研究，在在宣布了涓滴經濟學的全面破產。

但我們的官員依然做最後的掙扎，企圖說服我們要先讓財團賺大錢，財團賺夠了自然會分你一杯羹，也不管是不是一杯黑心食品的羹。

喔，對了，他們在聲明中一再強調，台北國際醫旅可不是財團！而是一群「專業人士」。好吧，讓我們姑且裝傻相信開口閉口「醫美及健檢年產值預估上千億」的人不是將醫療當作商品而是所謂「專業人士」，無論如何，這些「專業人士」就算以後還有臉走進醫學院、護理學院的課堂大談「醫學倫理」、「護理倫理」，他們所謂的「醫學倫理」也將會像涓滴經濟學一般破產，而成為在所有後進的醫護人員甚至所有台灣民眾的心中的笑柄。

其實成為笑柄還是最好的下場呢，因為當第一線的醫護人員大聲疾呼「自己沒有收10%服務費，醫療不是服務業」，才發現破產的醫學倫理早已說服不了民眾「醫學是一種專業」之時，他們不只會笑你，還會恨你。

【文章】〈自由廣場〉〈青年論政〉醫旅好賺？ 醫療好慘！ (黃柏翰) @自由時報

不久前「自由經濟示範區」發展國際醫療所引起的爭議餘溫猶存，政府推動觀光醫療的快馬卻從未停歇。就在上個周末，國內首家結合健康管理、美容醫學、溫泉酒店的「台北國際醫旅」盛大開幕。郝龍斌市長於開幕典禮表示，台灣的健檢及醫療國際知名，若能將兩個產業結合，可有助提升經濟。衛生局長表示，觀光醫療年產值上千億，開創更多產值，或許才是解決目前醫療困境的方案。

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衛生局長口中的「醫療困境」是什麼呢？非常湊巧地，國家衛生研究院於前一天首度提出了醫事人力評估：8年後內科、外科、急診、婦科、兒科等核心專科將會面臨嚴重短缺。內科最嚴重，2022年全台恐缺3788位；婦科醫師則嚴重老化，半數超過六十歲。國衛院群體健康科學研究所所長熊昭指出，若人力無法補充，醫師工時勢必延長，將使人力不足的景況雪上加霜，嚴重影響醫療品質。

政府以「觀光醫療」作為醫療困境的解藥，只要稍加考察便知這帖藥不但治不了病，反而是讓病情雪上加霜的毒藥。為了台北國際醫旅的成立，政府動用了高達九億的「市立醫療基金」，這筆錢大可用來改善醫事人員勞動環境，為全體市民創造更有品質的醫療服務；反觀國際醫旅提供的自費服務，健檢項目多上萬元，一泊二食的客房甚至要價2萬多元，能享受到如此「高品質」服務的，顯然只有口袋夠深的權貴階級。更令人震驚的是，國際醫旅接受公共支出的挹注，僅須回饋3億元的租金與權利金給市府。難怪台灣基層護理產業工會批評：「這分明是耗用公共成本讓有錢貴客享受，根本無助於市民的公共醫療。」

如果將台北國際醫旅視為台灣發展觀光醫療的先鋒，那就大錯特錯了。早在2007年，衛福部就已委託「台灣私立醫療院所協會」成立「醫療服務國際化專案管理中心」，在政府補助下負責通路規劃、市場行銷、醫療機構輔導與甄選等業務。2010 年發布了「醫院設立或擴充許可辦法」，從此醫療機構可依法設置國際醫療病床。2011 年修訂了「大陸地區人民進入台灣地區許可辦法」，敞開國門歡迎中國大陸旅客來台接受健康檢查與醫學美容。8年來政府高舉「自由貿易」的大旗，積極藉由法規的鬆綁促進資金與人員的自由流動，吸引了大筆資本的投入；以2012年為例，觀光醫療的產值已高達約 130 億元。

面對排擠公共資源的質疑，政府早已身經百戰，總以觀光醫療的「自費」特性向全民擔保：「絕不使用健保、絕不占用健保資源。」然而，自費病人接受醫師診治，難道不會排擠醫師照顧其它健保病人的時間與精神？自費病人接受大型醫療儀器的檢查，難道不會增加其它健保病人等待排程的時間？當醫療機構增加了在自費項目的投資與發展，難道不會擠壓到其它健保服務的生存？事實上，台灣以全民健康保險為骨幹的健康體系，財源多數來自全民共同繳納的保費和稅金；在這樣的體系下發展觀光醫療，要跟公共資源完美切割簡直是天方夜譚，更遑論目前欠缺管理制度的政策規劃。

觀光醫療更深層的隱憂，其實在於其將醫療「商品化」的核心精神：將醫療包裝再造為市場上待價而沽的商品，進而從中獲取利潤。追求競爭力的經營者都知道，決定要提供哪些商品、鎖定哪些客戶，考量的絕不是從公衛角度出發的「醫療需求」，而是從商管角度出發的「市場需求」。於是，有限的資源流向最有購買力的貴客群，而原該為全民共享的公共資源則萎縮凋零。當醫療服務的階層化與醫療資源的不平等加速惡化，若不即時踩住煞車，經濟弱勢民眾無力就醫或因病而貧的「醫療難民」時代，未必只是杞人憂天。最新研究指出的核心專科人力缺口，正是我們一步步喪失醫療公共資源，血淋淋的進行式。

如果把台灣醫療商品化的發展比作一齣逐漸失控的舞台劇，觀光醫療的進場大概只是其中荒唐的一幕。雖然全民健保於1995 年開辦後，政府以社會保險介入醫療服務財務面，大幅降低了民眾就醫的經濟障礙；然而在醫療服務供給面上，台灣卻高度仰賴私部門，造就了競爭激烈的逐利市場。雖然眾多醫療院號稱是「非營利機構」，但企業透過複雜的「關係人交易」獲取巨額利潤，早已是無人不曉的公開秘密。

把醫療作為賺錢的工具，無疑是對醫療「公共性」最根本的動搖。理想中醫療服務應以病人的利益為首要考量，然而當「績效主義」的醫院管理介入醫師的專業自主後，營利的誘因難保不讓病人的健康被悄悄犧牲。有的醫院為了衝高業績，卯足了全力以「衛教」之名行「推銷」之實，誘發和創造出民眾對於各種醫療服務的需求。有的醫院為了降低虧損，遇到無利可圖的複雜病患便以轉診的方式，罔顧醫學倫理將「醫療人球」轉出後送。更有的醫院寧願將大筆盈餘用在擴大營運規模、添購高級自費醫材，也不願意增加成本，改善與醫療品質最息息相關的醫事人員勞動環境，成為不折不扣的「血汗醫院」。

回到國家衛生研究院醫事人力評估所揭露的人力缺口。國衛院群體健康科學研究所所長熊昭表示，調查發現年輕醫師並不排斥五大科，但考慮到惡劣的工作時數和生活品質後卻打了退堂鼓。「醫師勞動條件改革小組」花了近五年的時間，同時透過體制內的奔走與體制外的抗爭，爭取醫師獲得基本勞權的保障，為病人營造更有品質的醫療環境。然而，眼看政府不但百般阻撓醫師透過納入「勞基法」改善險惡的勞動條件，反倒殷勤地為財團的攻城掠地開路，不禁令人納悶：政府服務的對象究竟是市民，還是財團資本？

從台北國際醫旅的成立，我們回顧了台灣發展觀光醫療的歷史；從探討觀光醫療的核心精神，我們理清了台灣醫療商品化的脈絡；失落的「醫療公共性」，是橫貫一切的基調。缺乏公共性的醫療體系，美其名為「自由開放、刺激競爭、增進效率」，殊不知帶來的後果是醫療服務的階層化、一般性醫療服務的短缺、醫療弱勢族群的產生，以及醫療從業人員遭無止盡的剝削。或許，這正是我們全面檢討我國健康體系的時機，藉由你我的共同參與，解救被金權結構綁架的公共醫療。

（作者為陽明大學醫學系七年級學生、醫師勞動條件改革小組執行委員）

【文章】血汗醫師荒與衛福部的數字遊戲 (陳亮甫) @蘋果日報

作者：陳亮甫（醫師勞動條件改革小組執行委員）

近期國衛院公布研究報告，明確點出台灣醫師人力荒的危機，而其中更闡明人力缺口存在於所謂「五大科」：內科、外科、婦產科、兒科與急診科，在醫事人力供給不變，並且醫院持續擴床、病人就醫習慣照舊的前提下，即將在若干年後出現供不應求的現象。研究者並且點出工時限制、健保給付方式調整以及醫糾刑責明確化才是這個危機的解藥，然究其根本，衛福部對於這些早些年就提出的警告置若罔聞，並且企圖以數字遊戲隱蓋危機，才造成了現在病入膏肓的窘境。

衛福部所玩弄的第一個數字遊戲，是掩蓋掉五大皆空迫在眉睫的問題。其實早在多年前就已經有特定科別醫事人力荒的呼聲。但為了消弭輿論壓力，衛福部宣稱已經提出多項促進人力回流方案，時值「自由經濟示範區」國際醫療專區法案闖關期間，當局甚至自信滿滿地說，五大科人力回流已經見效，沒有排擠國人就醫權益的問題。但這個現象其實只是衛福部「刪小科住院醫師容額，增大科容額」所形塑的假象，以限縮住院醫師科別選項的方式，把新進的醫師「趕」到五大科，實際上造成住院醫師以大科為「跳板」等待醫院的小科員額，甚至有醫師在小科擔任「第0年住院醫師」，不惜一年的青春只為了逃開惡名昭彰大科的網羅，但這樣的畸形現象竟然被衛福部視作政績大力宣揚。

第二個數字遊戲，便是在研究結果出爐、證據指向五大科人力荒嚴重以後，衛福部企圖擴增公費醫學生名額，甚至有意引入更多外籍醫事人員以補人力缺口。姑且不論增加醫學生容額造成的訓練成本遽增，以及醫學院是否有足夠師資和資源，這個措施本身更是拖延事態的「奧步」，往後公費生被用來填塞無人敢碰的大科或偏鄉醫療區塊，也消解了該科別本身問題的壓力，諸如醫糾頻仍、工時超長或給付偏低。於是政府更無心力對症下藥，或是觸碰任何損及既得利益醫院經營者的規定，勞動條件兩極化的後果，便是弱勢民眾享用次等醫療，然後血汗勞動條件不見改善。

每每與朋友或醫學系學弟妹提及醫師人力問題，我總會提到國外以彈性的排班形式，或是「駐院醫師」制度，搭配明確工時規範，讓醫師工時不致過長，總換得眾人齊聲質疑「台灣為什麼不試試看呢？連納勞基法都沒有」而我也無言以對。猶記得某次與衛福部某司長在協調會上爭論實習醫學生保障法規的問題，該也曾擔任醫師的司長振振有詞說道「實習醫學生沒有過勞問題，如果累了可以跟主治醫師說想要休息」。有過臨床高密度訓練經驗的醫師都知道這番發言的無稽，而我們國家的醫師人力政策，除了面對持續壓低人事成本的資方壓力，還要受控於這般「何不食肉糜」的晉惠帝官員，令人不禁興嘆白色巨塔的春天究竟何時才能到臨？

【公告】「住院醫師納入勞基法評估會議」，勞基法必須一步到位！

今天醫勞小組與醫勞盟、醫改會、醫學生聯合會等團體一同參與衛福部召開的「住院醫師納入勞基法評估會議」。

醫勞小組想再次強調：醫師高工時不必然會帶來高品質的醫療，反而會置病人於不必要的風險中；而當醫師們能夠充分休息、擁有跟其他勞工相等的勞動權益保障，才能讓醫師安心看診。

我們要求，各科工時可經過團體協商，但勞基法必須一步到位。

我們需要一個有效的規範，而不是用評鑑、或者納入沒有強制力的衛福部主管的醫療法來解決。
台灣在「醫師需不需要納入勞基法」的會議已經耗費了十數載光陰，而國外對此早已行之有年，在換班等配套措施上也做出了許多研究，雖然工時上面的規範並不是一次到位，但他們持續有做出檢討，而不是讓管理方及政府部門，對醫師扣上會影響病人的帽子，實際上卻僅是為自己利益著想的做法能相比，我們不想再拖下一個十年，拖到花兒都謝了。

期望接下來推動立法的過程能夠順利，而醫勞小組會持續監督政府部門在這上面的進度。

自由：
http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1183954
聯合：
http://udn.com/NEWS/BREAKINGNEWS/BREAKINGNEWS9/9136059.shtml

【文章】【勞動視野論壇】現代醫療勞動體系下的醫師團結 (陳成曄)

http://laborvision.pixnet.net/blog/post/108450484

勞動視野工作室前言

關於醫師是否應納入勞動基準法適用保障，醫護勞動關係如何形成，醫師是否應組織工會，透過工會團結權組織權益，本工作室特別邀請醫師勞動條件改革小組政策研究組前召集人陳成曄以本文為我們介紹。

壹、 臺灣醫療服務體制的變遷

　　十九世紀以前，醫療服務鮮少是在醫院提供，大多數的醫師是帶著自己器具和藥品，到病患家中看診、治療。病患和醫師的契約關係，自古以來是單純個人對個人的委任契約，病患委任醫師為其診療病痛，並給付一定的報酬；然而，病情並不因白天黑夜而不變化，醫師作為盡忠職守的受任者，自然不能因自身的晝夜起居而怠於其委任者的急切需要，這樣的精神也當然融入了醫師向來的倫理素養中，直至今日。從十九世紀中葉後，醫院逐漸在醫療服務中扮演重要角色，病情嚴重者住院越來越常見，醫學的教育傳承與臨床研究也在醫院制度下快速發展。其中以加拿大籍的內科學巨擘William Osler，美國約翰霍普金斯醫院創立者之一，提出的床邊教學，並且在二十世紀初創立住院醫師制度，最具劃時代意義，將醫學教育和醫院融合為一，開啟了醫師全日無休工作於醫院的濫觴。

　　台灣醫院的設立，最早由西方傳教士引入，譬如1866年建立新樓醫院、1879年的馬偕醫院。至日治時期，殖民統治甫開始，1895年設立了大日本臺灣病院後改名為台北醫院，並在臺灣各地陸陸續續設立十一所總督府府立醫院。到國民政府來台後，從初期(1945-1970年)以發展公立醫院為主的醫療體系，到1980年代開始，積極推動私人資本投入醫療市場，私人醫院家數到1980年代末達到臺灣歷史上的高峰(約八百家)，是公立醫院(約九十家)的七倍以上，私立醫院總服務床數也多出公立一萬餘床。

　　1995年，全民健康保險開辦，政府各部門也在1993-1995年間停止對於各大公立醫院作業基金補助，後續十多年來，醫療市場競爭劇烈、爭食健保總額大餅，私立醫院家數急遽下降、近半倒閉，尤其以地區醫院[1]減少最多，僅剩全盛時期的六成，然而私立醫院提供病床位數卻一路高升，迄今未見止歇，大型私立醫院欣欣向榮；而其餘公立醫院為了與大型私立醫院競爭，紛紛效法私立醫院引入績效管理制度、甄聘醫管人才，開始企業化管理，強調服務品質與經營效率。

貳、 福特主義下的醫師勞工

　　臺灣近二十年來，有約六成的醫師是受僱於醫院，而非獨立開業或服務於基層醫療。醫院的分工模式，已經是多數醫師所面對的職場環境。而醫療科技在近百年來快速進步，使得醫師必須仰賴高科技儀器和昂貴的器材設備，才能處理以往無法診治的困難疾病，更使得醫師日益無法脫離醫院大型資本提供醫療服務。相較於以往醫師自主性高、醫療專業主義主導的醫師地位，醫師在醫院裡的工作，不僅有高度標準化的現象，一切按照醫院規定流程、各式不同的SOP，不斷垂直和水平細分的醫療工作，使得以往專業自主的醫師，陷入仿如二十世紀中葉盛行的福特主義工廠，面對泰勒式科學化管理，生產線般的提供醫療服務，更在健保開辦後成為醫院資方降低人事成本、壓榨專業價值的淒慘對象。

　　醫師的專業自主權不斷面對社會各層面的侵蝕。從上有政府健保署的給付審查、DRG（診斷關聯群）的官僚行政管理，病患端則有醫療糾紛和病患權利意識提高的挑戰使向來家父長式的醫病關係受到挑戰，醫院端則有資方在總額制度下，為了經營效率引入的企業化管理、績效薪酬，迫使醫師衝量看病。老一輩醫師心目中的醫師形象，在現代社會三方夾殺下，已是昨日餘暉，不復存在。

　　契約定性上，2010年，長庚醫院爆發醫院超收醫師健保費和逃漏稅之爭議，引發各界關注醫院與醫師間究為合夥關係或僱傭關係的爭論。在醫師公會和衛生署公文來往論戰後，民國一百年衛署醫字第1000200812號函和衛署醫字第1000210622號函皆明確表示，醫療機構與其所屬醫師為僱傭關係，非合夥關係。可謂從此確立各家醫院與工作於醫院之醫師，其法律關係皆為僱傭契約[2]，而非如合夥、委任、承攬等擁有相對於醫院有一定獨立性之勞務契約關係。

參、法律上醫師的勞工定性

　　醫療保健服務業於民國八十七年納入勞基法保障，並以責任制為由適用勞基法第八十四條之一，排除勞基法工時相關規定之適用。我國勞動基準法在民國八十五年修正後，增訂第三十條之一、第八十四條之一等變形工時、彈性工時制度，志在擴大納入更多行業進入勞基法保護。然而，醫師卻在該波納入勞基法的潮流中，被排除在醫療保健服務業外，主要原因在於當時醫師公會的大力反對，否則勞委會在後續幾年反而是時不時地提出研議將醫師納入勞基法。

　　醫師是不是勞工？此一問題並不能由受不受勞基法保護反推而得。法律上勞工之定義，在我國勞動法基本上查無明文，唯一較明確者，是自從民國二十五年制定以來尚未施行生效的勞動契約法第一條規定：「稱勞動契約者，謂當事人之一方，對於他方在從屬關係提供其職業上之勞動力，而他方給付報酬之契約。」中有點出從屬性為勞動契約之核心概念。然而透過法院實務和通說見解可知，勞雇關係之判斷，重點在於人格從屬性、經濟從屬性和組織從屬性的有無。

　　依據勞動基準法第三條第三項規定：「本法適用於一切勞雇關係。但因經營型態、管理制度及工作特性等因素適用本法確有窒礙難行者，並經中央主管機關指定公告之行業或工作者，不適用之。」可見醫療保健服務業之醫師雖非受勞基法保護，僅是因為醫師公會主張其工作特性與勞基法的工時規定有扞格難行之處，故特別公告不適用勞基法，卻不能因此論斷醫師即非勞工，還是需回歸契約內容和從屬性的判斷。受僱醫師的從屬性認定司法實務上尚無定論，但在現代醫院高度企業化管理下，不只是受上級醫師高度指揮監督的住院醫師必為勞工，主治醫師本身亦或多或少受到醫院管理階層的規範限制，且其經濟從屬和組織從屬亦無疑義[3]，其和醫院間關係應為勞雇關係。

肆、醫師個別勞動權之爭取

　　受僱醫師雖長期未受勞基法保障，一方面由於醫師待遇在臺灣社會中尚屬中高階層，二方面因為醫師的專業認同長期壓過勞工意識，除了少數學者[4]外，十幾年來少有人聞問其非。此一情形，卻因在2009年開始，醫師過勞而導致腦心血管或心臟疾病的案例頻傳，甚至有猝死不治者，迅速引起社會關注。在2011年成大附設醫院實習的高雄醫學大學實習醫學生林姓學生過勞猝死後，該年底，一群對當前受僱醫師未受勞基法保障不滿的醫學生和青年醫師，在秋鬥後組成「醫師勞動條件改革小組」（簡稱醫勞小組），開啟爭取醫師個別勞動權之濫觴，展開多次的街頭運動及政府協商；爾後，2012年底另有一群醫師組成「台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟」（簡稱醫勞盟）加入爭取受僱醫師納入勞基法的行列。

　　不同於美國的醫師工時限制Libby Zion Law，是一位名叫Libby Zion的十八歲少女於紐約州的一家醫院去世，引發一連串美國社會對於醫師過勞造成病患安全危殆的討論，而有所回應的立法；臺灣的醫師勞動權爭取，主要是出自於對於過勞死、過勞引發職業病的反省，但在論述上，醫勞小組和醫勞盟在強調勞動權的同時，同樣主張各種科學證據[5]中醫療人員過勞造成對病患的威脅應該杜絕。

　　經過醫勞小組、醫勞盟和其他如醫改會等團體的努力和衛生署在醫事處處長許銘能的大力推行下，於2013年5月通過「住院醫師勞動權益保障參考指引」，並將該參考指引條文納入教學醫院評鑑基準辦理評鑑，初步限制住院醫師每週工時八十八小時上限。相較歐盟和美國的工時限制雖然來得寬鬆許多，而且該指引僅具命令位階，遠不如勞基法之效力，但已是我國醫師個別勞動權保障難得的第一步。

伍、醫師團結（同盟）之必要

　　護理師納入勞基法保護迄今已有十六年之久，但護理師在醫院中的血汗處境卻是有增無減，其領照執業率不到六成，新進人員離職率則高達三成，勞動檢查發現違反勞基法者俯拾皆是。因此近年來，臺灣護理產業工會和臺灣基層護理產業工會相繼成立，為醫療保健服務產業全國性產業工會的先聲，企圖扭轉血汗護理的情勢。而此一情形在臺灣，實非特例。以2011年，勞委會針對八大行業啟動的「掃A勞動條件專案檢查」為例，二千五百九十一家企業被查獲違法，佔整體勞檢企業的三成，即可知臺灣雇主違反勞基法使勞工超時工作，並不僅限於醫療產業，而是臺灣普遍現象。

　　雖然近年來受雇醫師納入勞基法的呼聲日益高漲，但醫師的個別勞動權益，卻不能僅期待納入勞基法而有所改變。臺灣其他產業勞工和早已納入勞基法的醫療同仁的處境，再再顯示，沒有工會、沒有團體協約、沒有罷工，勞動條件不會自動改善，雇主不會自發性地守法乃至於提高勞動條件。

　　世界上諸多國家的醫師曾團結發動過罷工行動，以色列(1973)、加拿大(1962)、巴西(2013)、南韓(2000、2007、2014)、英國(2012)、德國(2006)、法國(2002、2012)、美國(1976)、紐西蘭(2006)……其罷工不一定由制定法下的工會發動，有些僅是醫師同盟組織。但至少透過國際比較，可知醫師團結爭取個別勞動權益或甚至反對不當的醫療政策，都是政治、勞資上可能，且有權利去實踐的路線。臺灣在醫療勞動環境惡化，企業化經營管理侵蝕過往醫療專業主義，健保撙節犧牲國民健康權益時，醫師團結成立工會，向財團醫院、向健保、向政府以爭議行動力挽狂瀾、爭取勞動權益、彰顯醫界良知，恐怕已經是僅存道路、最後手段。

陸、醫師集體勞動權之基礎

　　集體勞動權分為勞動三權，同盟權（又稱團結權）、團體協商權和爭議權（又稱鬥爭權），其中同盟權下又分個人同盟自由權（積極團結權和消集團結權）、同盟生存（存續）權和同盟行動權。而在我國憲法中雖然沒有集體勞動權的相關條文，但學說上有從集會自由權、從工作權或從憲法第23條三種不同的學說導出勞工得成立工會的團結權。又經過司法院釋字第373號解釋，確立我國憲法對團結權之保障，出自於憲法第十四條規定人民有結社之結社自由權，並輔以憲法第153條基本國策對於勞工應制定使其改善生活之法律。而我國固然在憲法沒有集體勞動權之條文，但在2009年總統公布「公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法」（俗稱兩公約施行法）後，兩公約條文已經成功內國法化，其中公民與政治權利國際公約第22條和經濟社會文化權利國際公約第8條，可謂我國已將集體勞動權明文制定。

　　受僱醫師是否為勞工的問題，前已敘明，不受勞動保護法適用之勞工，仍然是勞工，而且應該適用其他勞動法領域的勞動法律，蓋勞動保護法不過是勞動法領域的一支，本應各依其勞動法之目的對勞工進行定義，因此醫師是否為勞資關係法上的勞工，應當從集體勞動權之法理出發。目前醫師除了適用勞工保險條例、性別工作平等法、職業災害勞工保護法[6]和勞資會議實施辦法[7]外，實務上醫師適不適用工會法、團體協約法、勞資爭議處理法等勞資關係法規，並不明確。臺灣現有之醫師相關工會有高雄醫學大學醫療事業產業工會（現應為企業工會）、國軍左營醫院產業工會（現應為企業工會）、高雄市立婦幼醫院產業工會（現應為企業工會）、高雄市醫師職業工會等，其中職業工會之存在，或許顯示高雄市勞工局肯認醫師職業有組工會之權利，至於其餘企業工會由於包含其他醫療人員，未必足證醫師有組工會之權。

　　我國工會法第4條規定，勞工均有組織及加入工會之權利，並限制軍人、軍火工業員工、政府機關和公立學校公務人員組織工會之權利。然而，從兩公約條文觀之，公民與政治權利國際公約第22條和經濟社會文化權利國際公約第8條皆未使用「勞工」一詞來限制團結權之主體，我國司法院釋字第373號解釋亦認為「從事各種職業之勞動者，為改善勞動條件，增進其社會及經濟地位，得組織工會，乃現代法治國家普遍承認之勞工基本權利，亦屬憲法上開規定意旨之所在。」也肯認「各種職業之勞動者」皆有組織工會之團結權。醫師得組織工會，毋寧是我國法肯認的基本權利。又工會法第4條既然並未明文限制醫師或醫療保健服務業之團結權，則基於憲法第23條之法律保留原則，醫師之團結權應未受限制。

　　我國團體協約法係奠基於工會法之上，醫師既然有組織工會之權，則自然可藉由醫師之工會行使團體協商權。然醫師是否能罷工，則受到勞資爭議處理法第54條之限制，應先與雇主約定必要服務條款，並受事業單位主管備查，方能於醫院罷工。惟該條僅規定罷工需事先約定必要服務條款，至於其他爭議行為不在此限，因此或可以減少服務量、集體請假或怠工等方式達到勞資鬥爭之效果，亦可緩和社會對於醫師罷工可能的壓力和道德疑慮。

柒、結語

　　醫師組織工會，在現代以大型醫院為主、健保給付宰制的醫療制度中，已經是保障勞動權益、提升專業自主、捍衛醫療本質的最後手段。除了在個別勞動權益，醫師應當於社會上勇於發聲、號召公民認同外，醫師更應正視自己的集體勞動權，取法國外醫師組工會、罷工之行動。醫師組織工會的最大問題並不在於不清楚其集體勞動權，而是縱然知道，回到現實的社會中如何操作。醫師職業所面對的權力結構並不只有勞資壓迫。醫師身處於醫師法與醫療法規的規範下，需直接面對政府的權力和政策調控，尤其以傳染病爆發時，衝突將最為劇烈；目前全臺灣的醫師絕大多數為健保特約機構下的醫師，可以戲稱健保才是所有醫師的共同雇主、最大資方，單和醫院雇主協商爭議，未必能突破健保天花板；醫師雖然專業主義受到侵蝕，但內部的專業階級、師徒權威猶存，白色巨塔的階級壓迫在工會中有複製的可能並不利工會內部的勞工團結意識。又在目前臺灣的情勢下，醫師應該採取何種團結策略？師法教師會的例子，敦促現有的醫師公會轉型或許為一種簡便方式，但在醫師普遍欠缺勞工意識的現況下，此種簡便可能反而使團結權淪為形式或甚至資方透過公會控制的御用工會；又該採企業工會形式就地團結，或進行全國性的醫療產業團結、區域內的醫師職業團結，莫衷一是，但總而言之，醫師們應盡早體認到在現今醫療勞動體制下，以團結行動找回自身的勞動權益、專業自主乃至於行醫理念，是醫師在臺灣社會中既有的權利，而從更高的倫理標準來說，甚至是一社會責任的體現。

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[1] 1995年全民健保實施，將支付制度分為四級：醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。

[2] 於103年11月27日最高行政法院甫宣判的103年度判字第641號判決維持下級審見解，終局確認系爭醫療機構與主治醫師間為具從屬性之僱傭關係。

[3] 最高行政法院103年度判字第641號判決理由亦認為主治醫師在組織、人格及經濟上而言，皆具有從屬於醫療機構之特徵。

[4]「教學醫院主治醫師與住院醫師之工作時數與相關因素之研究」楊銘欽、黎伊帆、魏璽倫著，醫學教育2007；11：222～33。

[5] 疲勞和睡眠不足會造成醫療疏失機率上升，West, C. P., Tan, A. D., Habermann, T. M., Sloan, J. A., & Shanafelt, T. D. (2009, 09). Association of Resident Fatigue and Distress With Perceived Medical Errors. JAMA , 302；醫師過勞行醫如同酒駕，Arnedt, T. J., Owens, J., Crouch, M., Stahl, J., & Carskadon, A. M. (2005, 9 7). Neurobehavivoral Performance of Residents After Heavy Night Call vs After Alcohol Ingestion. JAMA , 294 (9), pp. 1025-1033.；護理人員連續工作超過八小時，會使住院病人死亡風險提高2％，Needleman, J., Buerhaus, P., Pankratz, V. S., Leibson, C. L., Stevens, S. R., & Harris, M. (2011). Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. New England Journal of Medicine, 364(11), 1037-1045.

[6] 臺灣臺南地方法院民事判決100年度勞訴字第46號參照。

[7]（87）台勞資二字第037642號函：「勞動基準法第八十三條係規定適用該法之事業單位應舉辦勞資會議，其立法意旨係在協調勞資關係、促進勞資合作、提高工作效率，為我國目前實施勞工參與重要制度之一環。至勞資會議之實施，則應依據現行勞資會議實施辦法為之；是以，案內醫療院所「僱用」之醫師，如有符合勞資會議實施辦法第七條及第八條，有關勞工年齡與工作年資條件，則不應排除其具有勞資會議勞方代表之選舉權及被選舉權。」參照。