World Medical Association, 1991,《關於絕食抗爭者的馬爾他宣言》
WMA Declaration of Malta on Hunger Strikers
- 醫勞小組成員 陳宗延、廖偉翔、陳亮甫 譯
【前言】
絕食抗爭發生於各種脈絡中，但主要在人們被拘留的環境（監獄、看守所或移民拘留所）中造成兩難局面。絕食抗爭，通常是欠缺其他手段使眾人知曉其訴求者採取的抗爭形式。藉由長期拒絕攝取營養，絕食者常希望透過施加負面的輿論壓力予當權者，以達成特定目標。短時間或造作的拒食，極少引發倫理問題。真誠且長久的禁食，使絕食抗爭者遭受死亡或永久傷害的風險，並可能與醫師的價值產生衝突。絕食抗爭者通常並不希望赴死，但當中有些人可能已準備赴死以達成其目標。醫師必須探知絕食者的真實意圖，尤其是在集體抗爭或同儕壓力可能存在之情境下。當絕食抗爭者達到認知受損的階段，但其卻又曾顯然表達出明確的「拒絕急救」指示時，倫理上的兩難便浮現了。行善原則（The principle of beneficence）促使醫師對絕食抗爭者施予急救，但當絕食抗爭者作成有效且知情的拒絕時，對個體自主性的尊重又限制了醫師的介入。更進一步的難題出現在受拘留的環境下，因為難以確認絕食抗爭者的事先指示是否為自願作成的，亦難以確認其具有關於絕食後果的適當資訊。下列指引和背景資料，傳達了這種艱困的境況。
【原則】
一、謹遵倫理而行。每一位醫師在其與受苦難者的專業接觸中，都應受醫學倫理規制，即使毋須提供治療。不論角色為何，醫師必須竭力杜絕對被拘留者的脅迫與錯待，並且當其侵臨時必須起身抗議。
二、尊重自主性。醫生必須尊重個體的自主性。這可包含絕食抗爭者的真實期望不如表面上明確時的困難評估。任何決定若是在受到威嚇、同儕壓力或脅迫下作成，便會欠缺道德強制力。倘若絕食抗爭者拒絕接受治療，他們便不應該被強迫給予。相對於知情及自願拒絕的強迫灌食，是不具正當性的。得到絕食抗爭者明確或隱晦同意的人工灌食，是倫理上可接受的。
三、「行善」與「不傷害」。醫師必須行使其技術與知識以獲致接受治療者的利益。這是「行善原則」的概念；並與「不傷害原則」（primum non nocere）互補。此二概念述必須相互平衡。「行善」包含尊重個體期望以及促進其福祉。避免「傷害」不只意味極力降低對健康的傷害，也包含不強迫心智健全的人接受治療，或強迫其停止禁食。行善絕非窮盡一切代價延長抗議者的壽命，而不顧其他價值。
四、平衡雙重忠誠性。照顧絕食抗爭者的醫師必然會面臨對聘僱他們的當權者（例如監獄管理方）的忠誠、以及對病人的忠誠之衝突。具有雙重忠誠性的醫師，仍和其他醫師一樣受到相同的倫理原則規制，也就是說他們的最主要義務是對病人行使。
五、臨床獨立性。醫師在評估時必須保持客觀，不容第三方左右其醫療判斷。他們不能允許自己在壓力下違反倫理原則，例如為了非臨床的理由進行醫療介入。
六、保密原則。保密性的義務在建立信任上很重要，但並非絕對。若不揭露會嚴重傷害他人，則保密原則可被棄絕。正如其他病人，絕食抗爭者的保密性必須被尊重，除非絕食者抗爭者自行同意揭露，或是除非分享訊息對於避免嚴重傷害而言必不可免。若個體同意，應將實際狀況告知其親屬以及法律顧問。
七、取得信任。要達到尊重絕食者權利以及極力降低其所受傷害的平衡，促進醫師與絕食抗爭者的互信經常是關鍵的。取得了信任，才可能創造機會去解決困難的境況。信任的前提是，醫生應該提供精確的建議，並且坦承告知絕食抗爭者其能為與不能為的限制，包含他們無法保證守密之處。
【對絕食抗爭者的處理指引】
一、醫師必須評估個人的心智能力。這包含驗證意圖禁食的個體，並未具有嚴重損害其作出健康照護決定之能力的心智損傷。心智能力嚴重受損的個體，不可被認定為絕食抗爭者。需要對其心理健康問題給予治療，而非允許其以冒著生命危險的方式禁食。
二、對於意圖禁食者，醫師應盡早獲取詳細且精確的病史。任何既有身體狀況的醫學意涵，都應對個體加以解釋。醫師應驗證，絕食抗爭者理解禁食的潛在健康後果，並以淺白的語言事先警告危害。醫師亦應解釋如何極力降低最低或延後對健康的傷害，例如增加液體攝取。由於個人絕食抗爭的決定至關重大，確認患者完整理解醫療後果是很重要的。與健康照護中關於知情同意的最佳常規一致，醫師應藉由要求病患複述其所理解，以確保病患了解先前傳達的資訊。
三、在禁食之始，應對絕食抗爭者做完整的檢查。應與絕食抗爭者討論將來可能出現的症狀，包括與禁食本身無關者。此外，在漫長的禁食事件中，個人對醫療處置的價值觀與期望，皆應加以記錄。
四、有時絕食抗爭者會接受生理食鹽水靜脈輸液或其他形式的醫療。對接受特定介入措施的拒絕，不可侵害其他任何方面的醫療照護，例如感染或疼痛的治療。
五、醫師應該在所有其他人的聽力範圍之外（包括其他被拘留者）與絕食抗爭者秘密談話。明確的溝通是必不可少的，並且必要時與拘留當局無關的口譯員必須在場，而他們也必須尊重守密原則。
六、醫師自身必須確信拒絕食物或治療是個人的自願選擇。絕食抗爭者必須受保護免於強制。醫師經常能夠幫助達成這個目標，且應該要留意：強制可能來自同儕團體、當權者或其他人，例如家庭成員。醫師或其他健康照護人員不可對絕食抗爭者運用任何類型的不當壓力以中止絕食。對絕食抗爭者的治療或照護不應以絕食的中止為條件。
七、如果一個醫師為了良心的理由無法忍受絕食抗爭者拒絕治療或人工灌食，這位醫師應該在一開始就表明，並將絕食抗爭者轉介至其他願意忍受絕食抗爭者之拒絕的醫師處。
八、醫師和絕食抗爭者之間的持續溝通很重要。醫師應該每日確定每個個體是否希望繼續絕食抗爭，以及當他們不再能有意義地溝通時想要如何被對待。這些發現應該適當加以記錄。
九、當一個醫師接管病案時，絕食抗爭者可能已經失去心智能力，因而沒有機會討論個人對保存生命的醫療干預之期望。必須考慮絕食抗爭者的任何事前指示。需要尊重事前對治療的拒絕──若它們反映了個體在心智健全時的自願期望。在拘禁環境下，在壓力下做出事前指示的可能性必須被考慮。當醫師嚴重懷疑個體的意圖時，任何指示必須非常謹慎對待。然而，若事前指示是充分知情且自願做出，則大體上除非在個體失去心智能力後，決定作成的情境已極端地改變，使事前指示不再具有效力，否則不得被棄絕。
十、若不可能與個體討論，也不存在事前指示，醫師必須以它們判斷為對個人最佳利益的方式行事。這意味著：考慮絕食抗爭者先前表達的期望、它們的個人及文化價值觀，以及他們的身體健康。若沒有任何絕食抗爭者先前期望的證據，醫師必須在沒有第三方介入的情況下決定是否要提供灌食。
十一、醫師可能會認為違反拒絕治療的事前指示具有正當性，因為例如此拒絕被認為在脅迫下做成。若絕食抗爭者在急救後重新恢復心智能力，而繼續重申其禁食之意向，此決定應當被尊重。容允一個堅定的絕食抗爭者尊嚴死去，而非使那人反覆受到違背其意志的介入措施，是合乎倫理的。
十二、若心智健全的絕食抗爭者同意，人工灌食可能是合乎倫理的。若心智不健全的個體未在無壓力下留下拒絕它的事前指示，它也可能是可接受的。
十三、強迫灌食是倫理上絕對不可接受的。即或有利他意圖，伴隨著威嚇、脅迫、強制或身體約束之使用的灌食仍是一種不人道且有辱人格的治療形式。同等不可接受的，是強迫灌食一些被拘留者，以威嚇或脅迫其他絕食抗爭者停止禁食。
林義雄先生目前正於義光教會進行自主禁食。（照片感謝施逸翔先生提供）
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