【文章】白袍下的實習人生：實習醫生。Online（二） (陳秉暉 / 陳宗延)

白袍下的實習人生：實習醫生。Online（二）  (陳秉暉 / 陳宗延)

我的眼前很快浮現在暗黑一片的第七講堂內，學生坐著聽講，銀幕上跳出一張放大的幻燈片，站在暗處的教授用光筆指著銀幕上病人頸部充盈的靜脈，那上面有我用原子筆畫的弧線。教授手中的光筆沿著弧線來回移動：

        「這是一位四十二歲的女病人，入院前三個月有心悸、呼吸困難、水腫等現象，檢查時可見頸部靜脈有明顯的充盈現象。頸部靜脈充盈是因為......」

大家靜靜的聽著，兩眼望著銀幕。銀幕上的女病人閉著眼睛，臉歪到一邊靠在藍色的牆上。大家都看著她頸部充盈的靜脈，很少人注意到她的臉，即使注意到了，也如過眼雲姻，沒有人想要知道幻燈片中的女人是誰，她的身世如何、家庭生活如何。

而這個女病人現在就坐在我的面前，頭靠在床上，又露出頸部猙獰的靜脈來。

「我等一下叫護士拿苯棉來，把上面的原子筆痕擦掉。」

「謝謝。」

「不必謝。」說著，我就走了。

一個多星期後，病人的情況稍微好轉，她辦妥了出院手續後，到醫務室來向醫師和護士辭行並道謝。看到病人要出院，心情總是愉快的，我們也跟著說了些請多保重的話。

也許幾年後，在一次閒談裡她會說：「我以前也住過院，而且還照過相！在醫院裡照相就像.....」她記起了閃光燈一閃的那一剎那，那是什麼滋味呢？她仔細回味著……。

每年總有一個時侯，坐滿學生的台大醫院第七講堂燈光暗了下來，銀幕上出現一個閉著眼睛，臉靠在牆壁上的女病人半身照。

「這是一個四十二歲的女病人，入院前三個月開始有.....」

不會有人想知道她是誰。

（節錄自實習醫師手記 一張病人的照片）

當我們還是醫學生時，醫學院的新式醫學教育，為了強調醫學的實際應用，以及與臨床實務的實際結合，往往會引入問題導向學習（Problem-based learning, PBL）、線上臨床大夫（DxR Clinician）、標準化病人（Standard patient）等生動的互動方式，協助醫學生學習並應用醫學知識。在這些過程中，就像日後成為醫師在醫院裡參加病例討論（Case discussion）會議的經驗一般，醫學生會遇到由臨床生理資訊所建構出來的虛擬病人，透過對虛擬病人資訊的收集與分析，學生們必須學習疾病從診斷、評估到治療的整個過程。

例如，在問題導向學習中，老師會透過紙本資訊分段呈現一個虛擬病人的病情變化，而我們必須去理解並組織這些資訊，以理解病人病情的全貌，同時在虛擬病人下一段的病程被揭露之前，我們也會嘗試根據這些資訊，去發展出對病情的判斷，並根據這個判斷去決定後續的醫療決策，然後再把這些猜想與推測，和實際上虛擬病人的後續變化進行印證。

就像怪醫豪斯（House, M.D.）這部電視影集中，主角豪斯帶著一群醫師面對各種奇怪的複雜病例一樣，我們也會「競爭」誰能夠贏過其他同組同學、贏過課程設計者，搶先對這個困難病例作出正確的猜測，搶先說出這個謎題的正確解答。為了成功做到這件事，我們會認真地查閱各種資料、閱讀各式原文書籍，只為了解開謎題、提早正確預測後續變化，並作出正確處置，即便我們面對的，只是根本不存在的虛擬病人。

在這過程中，透過解謎（Puzzle-solving）、得分（Scoring）和虛擬實境（Virtual reality）這三大遊戲元素所帶來的吸引力，我們能夠在遊戲不知不覺的進行中，充滿動力地完成原本在傳統大堂授課顯得枯燥無聊的醫學知識，可以說從醫學生時代，醫學的遊戲特質早就被熟稔於臨床遊戲的醫師們，置入於學習過程中。

而當醫學生進入醫院中成為實習醫師，除了充滿不確定性的臨床操作，即便是單調重複、較不具挑戰性，而無法直接成為遊戲內容的「雜事」，諸如文書作業的完成，或者刀台上諸如拉鉤、抽吸、剪線等最細碎的工作，在一定的情況下，卻也能間接帶有「遊戲」的特質。

在工作情況容許下，為了讓自己不再只是盲目地完成文書作業，或者枯站著協助手術進行，實習醫師會盡可能努力讓自己了解病人的病情，並掌握治療的進度與規劃，或者了解各種手術的過程，以及要注意的細節。即使我們未必直接參與其中，但卻也能夠像個拼拼圖的孩子般，在認真用心完成工作的同時，逐漸拾起病人治療過程中的每個細節，拼湊出整個病人病情的樣貌。或許我們無法直接決定下一步的方向，但仍然能夠在心中擁有自己預先的評估與判斷，然後再從主治醫師的決定，或者病人後續的病情變化上，印證自己決策的正確與否，如果情況許可，甚至也能夠透過參與住院醫師或主治醫師的討論中，讓自己成為遊戲玩家的一份子。

在這樣的過程中，我們好似也能成為那個直接的參與者，帶著病人闖過一個接著一個的關卡，走過一張張書本中治療處置的流程圖。

即便只是間接地參與遊戲的進行，遊戲的效應卻也能發揮效用，而一旦身為直接參與其中的住院醫師或主治醫師，遊戲的特性就更加顯露無遺了，其實只要情況許可，整個醫師生涯中，這樣的遊戲特性都可以一直存在。

當我們還在受訓階段，我們盡可能地努力吸收浩瀚的醫療知識，或者精進複雜的技術，為的就是盡可能透過學習掌握病人病情的不確定性，以正確診斷、評估並治療病人複雜的病情，然後從做出正確決策中贏得成就與榮譽；而當我們逐漸成為專精特定領域中的醫師，我們也會透過臨床研究與經驗累積，站在醫學的前緣，去對複雜又充滿不確定性的人體進行征服與掌握，成為醫學進步中的里程碑，進而得到更多的成就與榮譽。

就像在醫學生時代時，透過遊戲中虛擬病人的轉化，我們能有更多動力完成大量生硬醫學知識的學習，而且不會感到疲憊或枯燥無聊，當我們進入醫院成為醫師，只要在工作不過份忙碌到全無興致，相似的模式也就理所當然會繼續被應用在病人身上，因為遊戲的存在同樣能讓我們在較少疲累感受、較多內在動力的狀態下，順利完成被交付的工作，並從中獲得成就與成長。

然而，我在某間地區醫院的實習經驗，卻逐步揭開了這看似充滿優點的臨床遊戲中，晦暗不明的關鍵問題。