2016-06-15

【文章】後勞基法時代 醫師的機遇與挑戰 (陳亮甫) @公視新聞議題中心


2015年8月,總統候選人蔡英文正式於競選政見當中提出,要將醫師納入勞動基準法保障,隔年勝選上任以前的五一勞動節,立法委員與民間團體一致強烈要求,希望新政府履行承諾,拿出具體作為回應。不久以後衛福部長林奏延終於鬆口,將以109年1月1號為期限,將全體受僱醫師一同納入勞基法,雖然過長的期限仍引起疑義,政府召開「醫師勞動權益改革推動小組」的作法也挑動「以拖待變」的質疑,但必須肯認,相較於過去幾年該議題所受的漠視,當下確實是最為接近「解放」的一步。
我們沒有過度樂觀的餘地,在勞基法真正落實在台灣醫生身上以前,所有的抗爭及倡議都還得持續。唯一可以說的是,政府開始意識到民間力量的崛起,伴隨著社群網站上隨時可能颳起的議題風暴,應運而生的是更多從體制內外撩亂既定秩序的縫隙。藉此縫隙,我們正好能夠把握時間想想,在醫師納入勞基法以前,還有多少功課仍待完成。

昧於現實否定勞工身分,得到的僅是枷鎖
在日前衛福部押定時程,確定將全體受僱醫師納入勞基法的同時,有急診醫師前輩立即為文,沉痛指出納入勞基法是「醫師的自暴自棄」,將自己化身為勞工將減損這門專業的神聖性質。此話既出眾人爭相訕笑,但過去多年來,這確實是在運動上遇到的重大難題,包含我們的同僚、前輩都和「勞工」的身分過意不去。
這樣的思惟可能犯了兩個矛盾,一是將「勞工」的身分定位為傳統藍領體力工作者,並且同時貶低這類工作的價值(因而不屑與之為伍),二是有意或無意的將自身與醫院關係界定為夥伴、雙方都保有自主性,因而拒斥接受受雇性質。在如今受僱醫師比例漸增、開業或獨立執業難度不低的前提下,加上醫院對於員工種種管理措施,催眠醫師自己不是勞工,除了合理化剝削以外,推敲豈不為了營造「大環境下醫院也很窮,醫師和醫院是互利的共生體」這樣似是而非的幻覺?

勞基法能否消弭「犧牲的體系」?
我們可以這樣說,原先的醫療體系剝削的性質是,將不願意做的工作往下傳遞,於是當住院醫師忙著上刀,資淺住院醫師和實習醫師就負責處理產值/學習效果較低的病歷撰寫、病房雜務,用盡心機熬過住院醫師訓練,成為主治醫師便是要擺脫沒日沒夜、以醫院為家的生活。
稍微有一些不同的是,近幾年來對於住院醫師的工時保障漸趨嚴格,至少班表上得做做樣子。於是手術房「On-call」的第二線人力變的更吃緊,原先三個人分攤的病房值班工作得排出四個住院醫師輪值,急診照會甚至要由主治醫師擔任24小時的第一線人力…。無怪乎會有年輕主治醫師感嘆,他們住院醫師時期正值醫療環境崩壞的前奏,好不容易成為了主治醫師,又得為了保護住院醫師而彎下腰來。
 若是要以勞基法保障,對於這種「犧牲的體系」下手,方向大致有三點:(一)以勞基法84-1責任制工時,讓各醫院以自身人力狀況,(緩慢)調降工時上限但保留彈性(二)讓主治醫師共同分擔工作,甚至啟用駐院主治醫師制度(Hospitalist),同時將主治醫師也納入勞基法保障,工時上限更短於住院醫師(三)停止無限上升的臨床工作量。
 可是,若連年輕主治醫師的工時都要予以限制,則資深主治醫師也得要一同下來輪值病房值班,或者在家中也得接電話應付病人突發情形。又,前述這種「在家裡待命,由住院醫師電話上報告病情,再決定是否要親赴醫院開刀」的工作內容,在勞基法上怎麼認定工作時間?要認定「待命即工時」還是「到院算工時」?我其實悲觀的認為,法規怎麼制定是一回事,勞動現場執行工作的慣習是不容易調整的,新法規上路勢必有一段勞資雙方都嫌棄的換血期。

冰凍三尺非一日之寒的過勞「共業」
醫師納入勞基法,會不會帶給就醫民眾什麼樣的不便呢?如果今天一間醫院繼續維持海量的門診,毫無餘裕的佔床比率以及宛如菜市場的急診來診,那麼幾乎可以肯定,將醫師納入勞基法的意義,不過就是工作的挪移,又或者更可怕的是,讓同樣的人力在有限的工時下負擔更多的工作,例如從值班顧一個病房變成顧兩個甚至兩層樓)。
接續以上討論,如何從根源改善這些源源不絕的醫療需求和臨床負擔,同時還要應付排山倒海的高齡化浪潮,就成為遏止血汗的最重要功課。關於「病人太多」一事,各家有不同的見解,常見的「就醫太便宜」說法,似乎可以解釋無病呻吟、小病投醫或分級醫療失敗的現象。另一方面,醫學中心拒斥分級醫療、希望大小通抓的意圖亦有諸多佐證,醫療機構「以客為尊」的心態,背後揭示的是留住病人、搶佔地盤的意圖;潛藏在媒體當中的健康資訊,充滿著供給誘發需求的暗示。
健保署長拿著台南醫院與成大醫院之間成功的合作經驗,希望透過提高中小型醫院的輕症給付,能創造出分級醫療的誘因,簡言之是讓中小型醫院握有更多武器和醫學中心爭搶市場。有論者批評,一方面這對於民眾不痛不癢,輕症投醫仍然按照習慣前往最有名氣或最信任的醫院,另一方面,醫學中心是否真願意配合將輕症轉出、收治更多急重症,依然是個問號。
回到醫療使用者身上,民眾能不能接受為了讓醫師準時下班,忍受更久的排隊時間,或是付出更多的代價以增加人力?願不願意放棄一部份選擇的自由,由專業判斷決定就醫方式及順序?我並不認為今天為了有限的資源和更合理的分配,民眾會是不能講理的鐵板一塊,只是當我們遇到倚恃民粹博取聲名的民意代表,以及沒有肩膀只想多面討好的行政部門,偶爾出現言論或行為過激的醫療使用者,改革自然變得寸步難行。

離開政治正確的無菌面
曾經對我們來說,爭取醫師納入勞基法的一個重要潛台詞是,臨床工作者在忙碌的一天裡面,轉身上個廁所或飽食半頓已經是奢侈,對於影響自身甚鉅的醫療政策議題無暇思考,這無可厚非;減輕醫師的勞動負擔,也許能進一步「有機」的帶動專業社群內部的覺醒,讓對於體制的批判,可以超越社群媒體上儀式性的喧嘩和歡愉。
我們早就知道,有太多問題的來源與其說是社會大眾對醫療人員的不友善,另外有一大部分是社群內部的「喬不攏」,我們甚至知道政府那些看似不顧基層權益、殘害醫師與民眾信任關係的政策,可能其實就來自「自己人」的推動與建議。如果血汗看的到終點,我們願不願意花點時間去細問那些代表自己的是誰,去細看醫院經營管理和公共政策制定的邏輯,去透過談判協商爭取到屬於自己的利益?
如果我們渴望勞基法,希望享有勞工的基本保障,卻還在「政治與我無關」、「這個給上面的人決定就好,我也改變不了什麼」這樣的情緒裡彆扭,把自己保護在政治正確的無菌面,迴避那些積非成是、到最後自己成為共犯結構的體制問題,那麼無疑的,勞基法對我們來說也太過奢侈了。

不要對勞基法抱持過分的期待
在某一套美好的劇本裡,我們可以期待醫師納入勞基法以後,為求降低醫療人員的工作負擔,無止盡成長的醫療業務踩下剎車,更多的預算為了充實勞動條件而投入,更多的法規闡明醫病雙方的責任義務,而五大科人力缺口隨著環境改善而回流,醫病溝通在更有餘裕的條件下變得順暢,因為過勞而產生的疏失和誤會減少,醫病衝突也都可以透過訴訟以外的方式,凝聚雙方善意而獲得解決。
於是勞基法不是靈丹妙藥,一劑見效,比較像是催化劑,替我們排除化學反應當中的重重障礙,但反應要能推進,還仰仗更多方面的配合。同樣的話反面來講,勞基法同樣可能摧毀醫療人力結構,而健保收費支付制度依舊不動如山,如此,吾輩迎來醫療環境的末日也是指日可待。所以不需要對勞基法抱持過分期待,對於上路初期種種勢必會出現的窒礙,更不該因噎廢食。
現在開始到109年的這些時間裡,新的執政團隊,以及我們自己準備給台灣的醫療帶來什麼許諾呢?