2016-06-06

【公告】0606 公聽會小組發言紀錄

本小組黃致翰醫師於公聽會發言:

台灣醫策會在今年終於正式評鑑把住院醫師工時納入規範的標準裡面,每周不能超過88,美國早在13年前就規定不能超過80小時,新加坡是2010年就比照美國標準;歐盟國家2004年規定受訓醫師每周不能超過58小時,在台灣很難想像;2009歐盟則進一步更是規定每周不能超過48小時;瑞士2005年也是規定不能超過50小時;丹麥老早就是37小時......現在幾乎所有先進國家找不到工時那麼長的。

我們現在應該談的是哪些配套,使住院醫師學習更有效率,再來是民眾醫療需求方面,讓真正生重病的病人可以得到完善照顧:

第一,學習部分:少部分研究認為會受影響;但大部分研究認為有正面影響,美國研究看的出來,醫院聘用專科護理師分擔外科住院醫師部分的臨床工作,改善外科住院醫師的工時之後,開刀的時間反而更多,舉例而言一年原本開100多台刀,工時縮短反而可以開200多台,能在縮短工時的時候提升學習效率。

再來第二個配套,要有民眾足夠服務量,醫師工時減少,服務量一定會減少?這個直線推導有誤導之嫌,供給量是取決於:
。醫師人數
。醫師工時
。工作效率

這三點會互相影響,降低醫師工時,會讓真正投入重症科醫師變多,醫療服務量不減反增;此外,管理學研究顯示,工時縮短可以促進工作效率。舉例來說,外科醫師連續24小時可以開10台刀,難道連續工作48小時就代表可以開20刀嗎?

再來是五大皆空的問題,我講得比較誇張一點,事實上根本沒有五大皆空的問題,當然我這是誇飾法。事實上主治醫師並不太缺,缺的都是值班醫師,而值班醫師不只是住院醫師,也有很多年輕主治醫師也現在也必須值班,身心健康受到很大的傷害。總之,缺的是要值班的人力;誇張一點來說可以說五大皆空是假議題,現在很多醫院主治醫師的職缺根本就已經滿了,過剩了。很多醫師完成住院醫師專科訓練後,很多就只能去基層診所,空有一身武藝無法發揮。

而美國的hospitalist制度,或者英國類似的制度,acute physician,就是要解決這個問題。因為在傳統的醫事人力養成制度下,主治醫師總會相對過剩,住院醫師,或者說第一線照顧病人值班的醫師,則是總會相對短缺。hospitalist很重要,雖然衛福部去年有補助計畫,有成果,但是很多醫院也擔心畢竟短暫的計畫沒法維持怕斷炊,因此無法從長期規劃的眼光來建立可長可久的hospitalist制度,因此應該從健保給付制度根本去改革。


本小組陳秉暉醫師於公聽會發言:

先回應部長前面說的,先脫鉤適用職災。其實在職災體系的檢討中,發現職災體系最欠缺其實是勞動條件的根本改善,住院醫師過勞是因為工時過長,沒有改善工時過勞還是不會改善,還是會有悲劇發生,所以根本還是在工時部分,不在於脫鉤適用職災。

目前主張:目前問題不是納入勞基法,而是配套,這件事不只關乎住院醫師,也有很多一線值班的年輕主治醫師,這些都是有過勞風險的人,應該要全面納入勞基法。平均而言主治醫師工時會比住院醫師少一點,所以全體醫師一體適用並不是問題,關於工時標準,無論如何我們至少要用美國2013年的標準80工時,這是住院醫師,主治醫師跟總醫師的部份可另行討論,最高同樣不得超過每週80小時。

關於主治醫師和總醫師的工作特殊性,有二線值班的工時認定問題,前陣子討論比較傾向有到醫院工作才算,這一方面要跟勞動部討論,另一方面我們也希望要嚴格定義二線班,什麼是二線班,離院在外被扣要多久內回醫院,90分鐘,還是120分鐘?這些都很實務必須解決。

很多人關心病人安全等,解決方法有提到推動Hospitalist或分級醫療,前面也提到最缺的是假日害夜間值班人力,這顯示最缺的其實是做Primary care的醫師。我們認為整體醫師人力跟人口比例可討論,但目前結構底下,不患寡、患不均,是做一線照護的支持太少讓大家過勞,大家才不願意投入。如何吸引更多人來做,工時也才能夠改善。光是增加人力的話不會改變,因為這塊就是誘因太低、工時太長。
第一:全部醫師納入,住院醫師<80,主治要更少。
第二:細部配套關於二線班,操作型定義要出來。
第三:不患寡、患不均,與其討論醫學生、醫師是否增加,應該要考慮整個結構是否要調整。


本小組王碩法務於公聽會發言:

我這邊要說明,表達對衛福部支持,適用勞基法不只是需要做也有急迫性,應該是跟醫院有雇用關係的醫師都要進來。

大法官釋字第494、578、726號再三確認,勞基法是憲法上人民工作權和保護勞工基本國策的具體實踐,這是人民基本權利。1998年勞基法修正應適用所有產職業之後,更凸顯勞動部指定不適用的職業有侵害平等權的問題,要糾正這個有問題的狀態。

有人認為勞基法的保護現在透過住院醫師勞動權益保障指引、評鑑條文就可以達成,但勞基法跟目前這些規定有幾個差異:

勞基法有最低標準強制規定的效果,最高法院95年台上1842、大法官726號都肯認勞基法屬民法第71條強制禁止規定,法院可以依據勞基法直接介入調整勞資雙方間的契約,指引和評鑑都無此拘束力。

勞檢依照勞基法跟職業安全規定 vs 醫院評鑑的依據是醫療法,勞檢可以由勞工、工會、主管機關發動,但是醫院評鑑只有醫策會可以;前者隨時可發動、後者只有四年一次。只有勞方、依勞檢法可請勞工學者陪鑑發動的勞檢才能革除弊端。勞基法可矯正不法效果給雇主不利制裁,有行政罰,但是評鑑沒有。

勞基法規定職災補償雇主負擔無過失責任,蔡伯羌案就是因為醫師不適用勞基法,高院法官是適用職災勞工保護法過失賠償責任才讓他受償。職災勞工保護法我們學勞動法常戲稱是職災勞工的雇主保護法,該法採過失責任立法,僅倒置舉證責任而已,雇主仍能舉證無過失無須負擔賠償責任,後者是偏袒雇主的。

勞基法第84-1條由地方主管機關核定,但地方核定時數沒有客觀標準,不能判斷是否合理,難以想像台北和高雄引發腦血管或心臟血管疾病的過勞工作時數有所不同,難道各地勞工有不同的特異體質?勞方如果想檢討是否有約定之必要,資方會說人力配置是營業秘密,不會跟或勞工工會溝通,不會釋出資訊。勞動部的指引對地方政府只是行政指導,醫師適用的時候能否可以增修勞基法,有實質的拘束力。

釋字726號申明不得損及勞工福祉,地方主管機關核定之工時每每逾勞動部的參考指引和職業醫學會職業猝發腦血管及心臟疾病認定參考指引的時數,地方政府允許的工作時數超過勞動部部職安署認定的過勞標準,勞基法的中央地方主管機關左手右手自己打架?

本小組郭伃婷醫師於公聽會發言:


我是PGY醫師,我先對衛福部跟勞動部開始的發言提出意見,衛服部林部長提到住院醫師隨時納入勞基法都可以,但是應該等完整的配套完成讓所有醫師一起納入勞基法才比較合理;但是勞動部從頭到尾都只有提到住院醫師的部分,我很懷疑這兩個部會之間是否有共識,溝通管道是否順暢,如果這兩個部門從一開始就沒有共識那麼接下來的工作小組又要如何進行的討論?

另外我也要對衛福部提供的資料提出質疑,裡面有一份研究指出因為人口老化人力不足,2023年醫師的人力會不足供給需求。我想要從自身的經驗提出反駁,我剛剛申請完住院醫師,那些願意走入五大科的同學幾乎都是去有pm off工時短以及專科護理師多人力充足的醫院,工時下降並不能導出醫療服務量減少的結果,反之因工時下降人力回流後提供的服務量反而是增加的,我認為這份研究嚴重的低估了降低工時對於五大科人力回流之影響。

女醫師勞動條件:比照勞基法30之一條 &49條,妊娠與哺乳期間不得夜間工作也要納入。