2014-08-28

【演講紀錄】2014年5月,陳秉暉於台大工會

醫勞小組陳秉暉五月於台大工會的演講:

「資本主義侵入醫學後又更以不同方式影響醫學,將醫療作為賺錢工具,使其商品化。因此社會主義醫學的提出是要使醫學回到公共領域,補足與修復資本主義造成的問題。對於醫生過勞的處理,醫勞權益改善要解決的是那些轉嫁到基層醫生導致過勞的問題一層層轉回去。也要提出更宏觀的想像,去看到層醫生的勞動、醫事人力的規畫、醫療服務的處理與需求的檢討。」
2014.5.7 醫勞小組(陳秉暉)演講紀錄

為什麼醫師會有過勞的問題?昨天找到一些新聞,我們在討論醫師、護理師的工作為什麼不能下降,為什麼綁在一起?要討論都會面臨到一些根本的問題。看一下最近的新聞,有寫到醫師納入勞基法,要是人力補足,或者有要關八萬床的新聞。所以我們要的問題是為何台灣醫療服務要如此多,為何病人多醫師少。括號”醫師"是說這些東西是不是有其他人來做,另外則是醫師真的少嗎?

(放影片:關於助產師重回醫院的新聞,歡迎與擔憂的聲音)國家尋找過去就有的助產士要回來補足人力時,會有兩面的聲音。我們可以看到日治時期後助產士的衰微,難道這是現代化社會的必然現象嗎?我們可以看到誰來協助生產是社會權力運作下的。我們看到權力運作的過程:定義的問題;生產被定義為病理現象時,會有對醫生的需要,成為產業的競爭
技術與工具的控制:生產過程中面臨不同情境,如產減、剖腹等等,面臨工具與 技術的競爭,而醫師在這樣的情境中佔了一個上風。會有這樣的評價是 在運作機制下的結果。像是醫生具有一個教育、知識的傳承體系,進而壟斷 特定知識,還有醫療證照制度來排除執業者、設定執業範圍法律制度上的權力:保險給付等等

醫學化的、醫療專業的壟斷。當今天要引入不同人進入時,擔心醫療壟斷會被打破。有一些醫生其實在心內會想著這件事。所以可以看到今天醫師為何這麼少?這個問號是有問題的,有可能是醫生不願意讓其他人來幫忙,接下來要問的是為何病人會這麼多?這問號也有一個問題,病人真的是病人嗎?健康醫療化,其實就是醫療專業會對於健康議題的壟斷與獨佔,可以討論的是為何會有職業可以藉由權力制度來壟斷這個問題。一個健康問題可以有很多人處理,公衛、醫療從業者都可以,但到了醫師手上時呢?醫生可以藉由工具與定義操作轉換來壟斷,藉由將醫學定義為科學、現代醫學訓練可以有限定的提供技術與工具,還有證照制度等等,是在嘗試界定哪些人得以被認定為合格醫生。例如全民健保,多著重於西醫定義下的病理才成病理,讓許多看中醫的人轉向去看西醫。

三種醫源病,其一為社會醫源病,根源於社會經濟結構的健康問題。個人在社會中的疏離與異化,社會情境下的不健康行為,使人暴露在不健康的情境下,而要解決則必須回到社會中。但當今天醫療體系將這些並放入科學醫療下,只做後端問題時,就會有更多的醫療需求出現,非常多社會資源放在後端,卻沒有解決前面的環境。國家的資源就沒有在前端問題上,反而都是在後端醫療服務上。人們開始不知道自己為何會生病,明明跟社會結構有環境,但在個人健康醫療化時,會隱藏這個關心、將資本主義合理化,並導致醫療資源的錯置。

會有人有問題說醫療不是看起來甚麼都可以解決嗎?真的如你所說的嗎?麥克翁論述問出死亡率下降與醫療是相關的嗎?透過肺結核減少的圖可以看出,早在醫藥發明前,社會就已經出現其他減少肺結核奪命的因素,用醫療來解釋是錯誤的,這是用個人來解釋人口群。麥克翁指出社會環境的改善就減少了肺結核的死亡。恩格斯指出英國勞工處於糟糕的生存環境,他們不得不弄髒自己的環境、被塞在潮溼的地下室與壅塞的空間。工人的生活環境與他們的階級生活緊密相關,肺結核就是在這些環境中四處流傳的。從這篇文章中可以看出英國勞工為何會生病,即使投藥或把人治好放回去,他們依然會遇到健康的問題。

R. Virchow受到此影響,指出病因是多源的,醫師要治療病人,要去看病人的生活狀況,把他的病理置於脈絡底下,要去改變最根本的制度問題。V. Navarro針對拉丁美洲健康情況的政治經濟緣由進行探討。許多人認為低度開發國家需要先進國家資本的投入、協助。但這樣的結果是95%的資源放在後端醫療上,只有5%放在公衛上,他們培養了許多醫生,特別是外科,卻缺乏當地最需要的內科與小兒科,醫療資源經常被錯置在錯誤的地方。而訓練過多的醫生卻有分布不均,甚至是向外輸出的情況,許多醫生集中在都市服務有錢人。醫療資源被錯誤的放在錯的地方,顯現出國家發展理論的問題。許多資源的輸入是過時或不合宜的,而更導致要更依賴這些已開發國家,資源的錯置導致城鄉差距與不平等。他也看到當時美國聯邦醫療政策,發現有類似問題。當醫療資源被放置在科技醫療上時,許多人花費更大的金錢在複雜的科學醫療上,卻不見問題的根源在於貧困與糟糕的社會環境。

更接近當前台灣狀況,可以看到肺癌、空氣汙染與吸菸的緊密關聯。癌症的預防是我們都知道的,但我們卻花費更多的資源在生物病因上的治療,因為前者會揭露資本主義不合理的地方;但若將焦點放在後面,除了不衝突這些大老闆外,還可以與癌症藥物產業合作。補破網的矛盾,以個人來看社會問題,西方現代科學教育著重在生物病理上,卻缺乏對於社會經濟結構的認識。

文化醫源病(cultural iatrogenesis)將自然生理過程視為疾病。例如皮膚科打斑、醫美處理的許多問題。這些問題到底是醫療問題、健康問題還是根本不是問題?可以分成幾個面向:
把生理過程看作病理問題:例如早年更年期荷爾蒙治療
把個人社交問題當成個人問題:例如過度診斷過動兒,或有些潛在但未成為急病的問題
輕微症狀視為重大疾病的潛在症狀,例如恐怖的家庭醫學節目販賣恐懼
臨床醫源病:臨床治療中可避免或不可避免的傷害,例如院內感染、醫療疏失等等。當我們將許多事情交給醫療時,會使這些問題更常出現,這些系統性的問題或倫理問題出現時,經常不被檢討,使可避免的東西變成不可避免時,醫療的需求也因此變大,形成一個回饋循環,簡單例子就是醫生過勞與醫療疏失。

進一步討論醫療商品化,當前出現一個醫療─工業複合體,醫院的薪資結構與健保的論量計酬補給制度,造成醫院的競爭、延伸出三種醫源病、增加醫療需求以利用疾病獲利。台灣的分級制度十分混亂,也常常使大醫院與小醫院原本是轉送的合作過程變成能力不對等的競爭關係。

國際醫療專區的討論,有關於醫療輸出,甚至將醫療作為計算產值的東西。可以想像的是許多披著白袍者已常常與資本家合謀,甚至自己都有資本家的思維。如果在臨床工作,會發現有許多在討論空床率與開刀輪轉效率的問題,忽略的是醫療與產業有極大的問題,之前在精神科時有聽到主任被要求要多收病人。

從資本主義醫學到社會主義醫學,前者的兩個面向。其一是以微觀取代巨觀、以個人取代社會的方式去討論問題,以生物醫學治療病人而非以社會醫學處理社會問題。資本主義侵入醫學後又更以不同方式影響醫學,將醫療作為賺錢工具,使其商品化。因此社會主義醫學的提出是要使醫學回到公共領域,補足與修復資本主義造成的問題。對於醫生過勞的處理,醫勞權益改善要解決的是那些轉嫁到基層醫生導致過勞的問題一層層轉回去。也要提出更宏觀的想像,去看到層醫生的勞動、醫事人力的規畫、醫療服務的處理與需求的檢討。

醫學是一種社會科學,而政治只不過是叫大規模的醫學。(Rudolf Virchow)

[提問時間]
Ask:補充台灣的醫師培育過程,醫療本身需求高層次、高標準的知識需求,而培養過程灌輸了較為個人主義式的培養方法。強調個人的努力、個人的能力等等,在養成過程中始終關注個人的磨練等等。因此我們常常可以看到醫療人文提倡者常常只聚焦於醫病關係等等。此外還有一個例子是太陽花學運中醫療通道的設置,強調醫療的專業知識,即使是拉到社會關係中,依然將醫療場域中的權威拿出來,放在談不下去的討論中。所以談到醫療改變的時候,覺得養成過程是可以切入的一點,而這樣的過程也呈現了資本主義的問題。

陳:短期之內可能很難打破,但如果可以與社會中其他職業合作,可能可以逆轉過去將生物醫療放置在最高權威的位置。現在有許多大老說病人就是這麼多,但我想回應的是要去看出病人為何這麼多,要去建構一個新的醫療藍圖,才能讓醫生能夠減少工作。

Ask:大部分的醫學生怎麼看?

陳:就你很厲害阿,謝謝你阿之類的。當然許多人都會怕,畢竟醫療圈是很小的,訊息流通很快,而且資格審核經常會掌握在大頭手上,怕被整。當然個人遇到是還好,不過因為那些大頭也和我不在同一個領域。不過如果先蓋一個小警總,那就更沒辦法反抗,而且如果反抗的人越多,大家負擔的風險也會減少,此外木錢也沒看到互砍到刀刀見骨的狀況。

Ask:放的電影是?

陳:A面B面,裡面也有談到精神病的定義

Ask:如何看待

陳:參考北歐的醫療制度,管制醫療、專科醫師很少,人在國家體系下,人只想著要治好病人。當然裡面也會需要在前端就會把問題解決,這是一個個人比較追求的想像。

Ask:以台灣當前脈絡來講,有沒有朝著這個目標

陳:地區中小型醫院的凋零,被醫療中心吃掉,當然現在看起來是跨區亂吃,很零散這樣,但我的想法是一個區域由一個center吃掉也是希望可以回到轉診鏈的部分,把病床裁掉。現在看到的問題是像北榮把各種病人收進來,再分包發出去,在國外的center其實是放在鏈子的最後。

Ask:會有論述說現在就是被總額預算壓住

陳:目前沒辦法說台灣總額的cap是多還是少,但目前台灣總額問題導致了衝量的恐怖平衡,如果先處理可能可以減少許多問題。同儕監督制度應該要在更小的範圍內去處理,去減少醫生衝量的誘因,起碼先解決文化醫源病的問題。至於社會醫源病的處理則是更漫長,卻更具有可能性的。

Ask:許多醫生將看病視為成就、累積錢財與聲望等等,而醫院治理者可能會看到這些人、使用這些人,這可能導致醫療改革推動過程的阻力。

陳:布洛威討論的是在遊戲體制下,會改變人的個性、目標與追求,我覺得如果回歸到原初點,還是會相信大家會去顧慮病人。但在這個不好的遊戲體制下,個人還是會被轉變、扭曲。我希望改變體制後,人可以回歸原初的追求。

Ask:醫療行業中這些人的出現,其實是醫療行業的特殊性。

陳:如果從布洛威的脈絡來講,唯一的解決辦法就是讓這些人看清自己在玩一個很無聊的遊戲,當然這個過程很漫長,但希望可以讓年輕一輩的人可以看清這樣的問題。

Ask:有無作為讓年輕人不要步上前塵?

陳:大部分的時間都是在作草根組織,五年前創立後,工作也越來越忙,所以需要人來分擔工作,一方面也是培力。我們在台大與長庚都有草根,希望可以擴點或擴大。只是大家臨床都很忙,也希望可以藉由勞動改善來釋放能力時間、成為參與的誘因。

Ask:醫療產業中不同職業。

陳:我們比較常專注在醫生,也比較知道醫生產業的問題,其他人的部分就是先和其他組織合作,也可以接軌,希望以後可以搶回來(笑)。當然也有許多問題是醫生創立出來的,覺得可以把這些關鍵砍掉,其他人就可以比較輕鬆,如許多復健治療醫生簽了一堆人交給護理師,自己很輕鬆這樣。前面當然有談到自己不清楚他們的工作狀況,這很大是資本主義的運作方式,他們隔開不同種職業,讓彼此不了解,我覺得當到了一個程度後,我們應該要合作、彼此組織起來,共同施壓老闆,這在未來想像是有可能。