2014-05-28

【文章】重新思考醫療的本質 (黃柏翰) @想想

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近來有許多文章以「醫療是公共財,不應商品化。」為立論基調,質疑「服務貿易協議」和「自由經濟示範區」若納入醫療產業,將對醫療本質和人民健康的戕害。本文無意針對服貿協議和自經區多做評論,只希望能重新思考我們對於醫療體系的共同想像。
醫療早已走向商品化
暫且撇開自費市場不論,對台灣民眾而言醫療並不像是需要購買的「商品」:只要定期繳納健保費,即能以低廉的價格享有高品質的醫療,且受惠於享譽國際的可近性和公平性。然而對於醫療服務的提供者而言,醫療就比較像是可以被販賣的「商品」:私人醫療院所提供越多醫療服務,便能從健保的龐大資金得到越多給付,從中賺取越多利潤。為什麼會有這樣的差異呢?事實上,分析一個國家的醫療體系是否能達成「公共性」的理想,應從兩個層面著手:其一是財源的籌措方式(finance),其二是醫療的提供系統(delivery system)。我國的全民健保是政府以國家力量介入財源的的籌措,以維護醫療的公共性為核心精神;然而在這幾十年來的政策引導下,我國的醫療提供系統卻逐漸轉變成以私人經營的法人醫院為主,資金的投入以營利為目的,其本質卻是破壞公共性的。
圖說:醫學之父西波克拉底。圖片來源:維基圖庫
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為何醫療不該商品化?
對於國家和市場各自的角色,每個人本來就各自有不同的想像;而醫療應被視為「公共服務」還是「商品」,也是可被全民仔細思考、討論,甚至共同決定的重要課題。但相較於其他服務/產品,醫療本身就具有一些非常特殊的性質,必須先被考量。其一,由於醫病之間必然存在大小程度不一的「資訊不對等」,民眾普遍沒有足夠的知識用來判斷自己需不需要某項醫療介入,而將決定權很大一部分交給了醫療專業。此時若醫療服務的提供者希望藉由提高服務量來增長利潤,「供給誘發需求」的現象便會出現;此時寶貴的醫療資源就不再是回應人民既有的需求,而是藉由創造出額外的需求來確保利潤。
其二,當醫療服務提供者比較關心的不是需要醫療服務的「病人」,而是有利可圖的「客戶」,寶貴的醫療資源無可避免地將集中於付費能力較高的族群;不但更為急迫的醫療需求易被忽視,而且將導致醫療服務的階層化,讓國人連健康的權利亦出現「貧富不均」的現象。這正是為何近幾年來,即便攸關性命的五大科已鬧空城,醫學美容和高階健檢的自費市場卻能強勢崛起;也是為何在都會區醫學中心一間接著一間成立,但東部偏遠地區的「無醫鄉」卻越來越多,資源匱乏越來越嚴重。
其三,對於以營利為目的的醫療企業而言,利潤最大化不僅須「開源」更須「節流」;而讓受雇員工過勞工作正是減低人力成本最簡便的方法。這正是為什麼當勞動法規無法對勞動條件實質保障,血汗醫院比比皆是;而醫療院所即便擁有豐沛盈餘,卻不願把資源放在勞動條件的改善。而更令人憂心的是,當大型研究屢屢指出醫事人員過量工作和醫療品質惡化之間的相關性,若放任勞動條件繼續惡化,將使病人安全更加缺乏保障。
醫療本質的重新定位
由於醫療服務的特殊性,當其商品化程度越高,寶貴的健保資源將更難用在刀口上;反而是透過製造更多的疾病和需求,以確保醫療服務提供者的利潤。其商品化也必然加劇健康不平等的現象,而且讓勞動條件的改善遙遙無期,病人安全更加危如累卵。當「服務貿易協議」和「自由經濟示範區」的議題正熱,或許正是時候讓我們重新省思關於我國醫療體系的基本問題:究竟我們要的醫療體系該是一種「公共服務」?還是一種「商品」?

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