2014-05-13

【文章】過勞與醫療化 (陳秉暉)

最近發現,對於許多關心基層醫護過勞問題的人來說,「醫療化」還是一個很陌生的概念,最明顯的反應大概在於很多人都會直接把基層醫護過勞的問題,直接連結到增加醫事人員、增加經費。

當然我的意思並不是就不應該這麼做,但在我的脈絡之中,這卻不被我認為是過勞問題的最關鍵核心,甚至我會說在無法控制真正關鍵核心問題(我認為是醫療化)下,尤其以補齊醫師人力需求的邏輯來思考,反而可能造成問題的進一步惡化(當然我不是要提出一個絕對的背謬論,而是要指出有這樣的可能性)。

首先,我認為身為一個運動的支持者或推動者,以增加資源或增加人力來思考基層醫護過勞這件事本身,就已經意味著這個支持者或推動者的眼光被侷限於白色巨塔以內,所以只能看見醫療服務的需求憑空地出現,而無法去討論醫療服務需求出現的原因,在這樣的視野下,很自然會把「病人就是這麼多」當作一個必須接受的假設,而後續的問題就也理所當然成為如何提供醫療服務的供給面問題。所以無論是增加經費、增加人力,或者我早期談的基層醫療與轉診制度,大體上都脫離不了這樣只看見供給面而見樹不見林的窠臼。

而在這樣無法看見需求層面問題的盲點下,去補齊醫師人力我認為會有一個令人害怕的問題,在醫療分工體系下,握有醫療專業詮釋權的主治醫師,可以說是定義醫療服務需求是否存在的最重要關鍵,而我們已知醫院會透過管理制度去促使每個主治醫師必須提供足夠且愈多愈好的醫療服務,在沒有檢討醫療服務需求面問題時,醫師訓練人力的增加除了意味著住院與實習醫師增加外,主治醫師在訓練年限結束後也會跟著增加,除非我們去改變分工制度讓主治醫師必須負擔更多第一線的醫療照顧,不然增加主治醫師很可能就意味著增加醫療服務需求,也就意味著住院與實習醫師工作量的增加。

除非,醫師目前透過供給誘發需求的招數在一定程度被拆解掉,那最終導致的可能會是醫師薪水的進一步下降,可是我不認為在醫療資訊不對等的情況下,這樣增加服務需求的招數真的會被拆解掉。

進一步,我們以運動策略的角度來看這件事情,我認為「只」要求更多人力或資源的投入,某種程度上,即便我們非常可以強調增加的人力和資源同時也符合病人與社會大眾的福祉,這還是很容易被導向成與社會大眾的資源爭奪(也就是調漲健保費)。

我認為在輕易的接受「病人就是這麼多」,然後據此去向社會大眾爭取更多人力或資源的投入前,我們絕對必須去細細檢視「病人就是這麼多」的背景因素,否則我認為只會輕易讓醫療墮入一種GDP愚蠢成長式的「產業」成長。

在這裡,在「病人就是這麼多」這項宣稱下,除了最基本的供給誘發需求必須被看清外(基本上這視野仍處在白色巨塔內),我認為「健康醫療化」更是必須被擺在關鍵核心,我們必須把視野從白色巨塔內移出,真正走入社會,看到健康與疾病和社會環境與制度間的關係,去檢視「病人就是這麼多」的背景因素,才能破解被給定且不斷成長的醫療服務需求,而不是輕易的接受這些被偷渡的前提,反而陷入與社會大眾間的資源爭奪。

然後,我們也才真正可能脫離那個被異化的處境,才真正從那座監禁我們的白色巨塔中逃脫,走進社會之中,看見具體脈絡下的人們與他們的健康問題,與他們建立關係,透過健康促進的方式幫助他們,並從中得到直接的回饋,從而「與社會大眾站在一起」才是一句真實的話。

這牽涉到的其實是一種健康的世界觀的差異,在新的視野下,我們才會驚覺作為一個醫療服務的提供者,我們的世界不再只拘限於白色巨塔內,其實整個社會都和我們密不可分。