2013-08-02

【文章】白袍下的實習人生:實習醫生。Online:後記(上) (陳秉暉 / 陳宗延)

白袍下的實習人生:實習醫生。Online:後記(上)  (陳秉暉 / 陳宗延)

對於醫師來說,急性重症病患的複雜病情往往意味著照顧上的困難,以及隨之而來的疲憊,然而醫師卻不僅是為了未來所能獲得的利益而忍受照顧急性重症病患所帶來的痛苦,醫師同樣也會「享受(enjoy)」照顧急性的重症病患。急性重症病患的複雜病情以及困難照顧其實帶有一種「遊戲(game)」的特質,對於實習醫師與住院醫師來說,他們甚至會以一種拼圖或解謎的遊戲方式來看待他們對病人的照顧。這使得醫師即便處在疲憊的狀態下,即便病患即將死亡,他們也能持續享受對於急性重症病患的照顧。

一位住院醫師告訴我,對他來說,「一個(急性重症)的病人其實就像一個在病床上插有各種管子、接上各種監視器、擁有血壓的東西而已,甚至很多時候我只會審視病人的檢查數據來決定治療處置,所以這對我來說就真的變成只是一個醫學知識上的挑戰而已」。

即便根本不認識病患,甚至不把病患當作是人,這種帶有遊戲性質的急性重症病患照顧卻能使得醫師仍然保有對於照顧「病例(case)」的「興趣(interest)」。

「這些病人有著有趣的問題,多系統的,就像一種解謎遊戲,這很有趣」。

另一位住院醫師也有著類似的觀察:

「你有你對於病人狀況的推測,你就會知道你該決定怎樣的治療方針,然後你會看到病人的檢查數據因而隨之變化,當然有時候事情並不如預想的那般,所以這才是像小時候那種「科學實驗」令人覺得有趣的地方。這很有趣的,如果你很享受在學校時解開數學謎題那種感覺,這其實就跟那個一樣有趣。」

這種帶有「遊戲」性質的急性重症病患照顧不只讓對於病人本身興趣缺缺的住院醫師,能夠持續為了病人的病情努力投入工作,也能讓住院醫師比較輕鬆地面對頻繁的治療失敗以及病患死亡。「我把這看作一場遊戲,我否認病人是真的存在的,我唯一能夠做的就是說他(病人)不是個人,他是塊肉,他就是個生理實驗(Physiology experiment)罷了」。就像所有其他遊戲一樣,照顧病人的遊戲甚至擁有競賽的性質,當討論到為什麼持續為了垂死的病人不斷努力時,有一位住院醫師說到:

「這其實是個自私的理由,你嘗試讓垂死的病人不要死去只是因為你是那個負責救他的人,我其實不是因為我真的認為我可以讓他回復成那個可以正常生活的人,才努力救他,我只是想讓他待在加護中心的這段時間不要在我的手上死去。」

在一個互相競賽著誰才是「好醫師」,並以此引以為傲的地方,這樣的想法其實是很普遍的。

在更多的時候,如果醫師最終仍無法在這場遊戲中多為垂死的病人多做點什麼,遊戲的性質仍能夠提供給他們一種正當性,因為這不過就是一場遊戲,就像社會學家Michael Burawoy曾經提過的,「玩遊戲的活動本身,產生了尊重遊戲規則的同意…遊戲自身變成目的,它遮蔽了、掩蓋了、甚至翻轉了它原本由來的條件。」。在加護中心的情境中,這種遊戲的性質其實來自於醫師對於病人的漠不關心,只有當醫師能夠不把病人看作一個完整的人時,他才能把病人當作一個「生理實驗」,而也只有把急性重症病患的照顧視作一場遊戲,醫師才能夠維持一定的精力,持續努力延續病人的存活。

(翻譯並改寫自Intensive Care: Medical Ethics and the Medical Profession)

隔天週六,不用值班的我,令我驚訝地,一覺醒來竟然就接近中午。

雖然說平時沒有太多疲累的感受,但從工作而來的勞累,仍在不知不覺中持續不斷地累積,這讓我到了不用工作的假日,一旦停掉手機的鬧鈴,以及丟去心中隨時備戰的戰戰兢兢,就能夠睡上好長一段時間,有時甚至連自己都訝異,原來身體的疲憊已經在不知不覺中累積這麼多。


身體的疲累的累積固然令人不適,但身體疲累在「不知不覺」中的累積,更是令人恐懼,因為我們甚至失去了最本能的防衛機轉,連疲累到該休息都不知道,連自己什麼時候會成為下一個過勞的犧牲者都不知道。

吃過中飯,我在寢室思考著,如果作為一個醫師的目標,是透過健康促進或減緩痛苦來實際地幫助人們,那身為醫師的我們,究竟在對伯伯的照顧上成功了什麼呢?雖然做出了一系列「正確」的醫療決策,但我們既無法在平時就成功預防疾病,也還沒能透過治療疾病來促進生活品質,甚至伯伯現在都還在住院,不知能否回復過去的生活,那眉飛色舞地分享病人「精采」病程的我,究竟做到了多少?又在自豪什麼呢?

慚愧如我,嘗試去尋找這種面對病人持續受苦,但卻在不斷滋長的成就感究竟從何而來,然後我發現,這種似曾相似的感覺,其實和以前在學校面對各種虛擬病人時,搶先做出正確診斷、評估與治療,而感到自豪的成就感,根本如出一轍。

我發現,我其實是把對伯伯的治療看作一場挑戰,是一場考驗我醫學知識與技術的「遊戲」,就像面對那些不真正存在的虛擬病人一樣,在這場臨床遊戲中,我做的是尋找各種臨床線索,判斷實驗數據,然後做出正確的診斷、評估與治療,掌握病情的不確定性,以贏得這場「虛擬病人」所給予的考驗,然後一旦成功,我甚至會滿心期待能夠和其他人分享這個困難、卻被我們正確治療的病例。

然而,伯伯從來就是有血、有肉、有思考、有故事、活生生存在的人,不是那些被用臨床生理資訊虛構出來的虛擬病人,然而對我來說,這二者不知怎麼,卻全然並無二致。

表面上,臨床工作的遊戲特性,看似能讓我們在較少疲累感受、較多內在動力下,面對疏離而陌生的病人,卻能持續為了治療病人而不斷努力,然而實際上,遊戲卻暗地裡改變了醫療工作最重要的本質,讓我們不再為了實際幫助病人或家屬而努力,而是為了讓自己贏得遊戲的挑戰而競爭。


原本作為醫療行為中最重要的病人就此消失不見,取而代之的,卻是一個一個挑戰醫學知識與技術的遊戲關卡。

在遊戲受到限制的視野中,從真實存在的病人身上,我只看得見那些我想看見的臨床生理資訊,卻看不到病人生理層面以外,那些關於心理以及社會的面向,我就此以為所謂的醫療行為就是如此侷限,甚至在這樣侷限的範圍下,我也看不見病人或家屬的感受與期望,或者各種醫療處置對他們的意義與價值,去實際且有意義地幫助他們。

相反的,我就像醫學知識的翻譯機一般,在意的只是醫療決策是否「正確」─是否成功抓住病人的臨床生理資訊,並公式化地套用正確的治療準則,而無論在這些治療準則的引導下,病人是否真正得到有意義的幫助,而有更好的生活品質,我都可以從對困難病例的正確判斷與處置,得到成就與回饋,甚至誤以為這樣的成就感,來自於對於病人的實際幫助。

然而實際上,我只是在治療檢查數據、治療器官、治療疾病,而不是在透過健康促進或減輕痛苦,去實際地幫助這個理應真實存在、卻在遊戲架構下消失不見的人。

而這也讓我理解,「放棄急救」之所以從來沒有出現在我的腦海中,是因為從臨床生理資訊出發,經過一張張宛若迷宮的治療處置流程圖,我們永遠不會走到這樣的終點,而且對於遊戲中的醫師來說,放棄急救其實意味著無法掌握病情的不確定性,而不得不提早向遊戲的挑戰投降,即使病人早已危在旦夕,生命也早已失去意義,醫師仍有可能盡力延長病人的生命,只為了不讓病人在自己手上死去,即使那早已失去實際意義,或只帶來更多無謂的痛苦。

面對這樣背離人性的情景,我不禁開始思考,如此普遍的臨床遊戲,究竟從何而來?是怎樣的臨床情景,讓醫師明明面對真實存在於他們眼前的病人時,卻仍「可以」且「必須」,把他們變成純粹由臨床生理資訊所建構的虛擬病人,然後進行這樣去人化的臨床遊戲?而如果我們能夠擺脫遊戲框架的限制,重新回到醫師與病人的真實關係中,我們又能發揮怎樣的潛能,讓醫療透過健康促進或減緩痛苦,實際地幫助人們,提高生活品質。

帶著這樣的問題,幾個月後我來到市立松德醫院的成癮病房實習,並在那裏找到了答案。