2013-08-01

【文章】白袍下的實習人生:實習醫生。Online(四) (陳秉暉 / 陳宗延)

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(四)  (陳秉暉 / 陳宗延)

還記得我還在台北榮總見習時,有個月要負責替一位長期臥床的爺爺換藥。

臥床十多年的爺爺,只由年紀同樣很大的奶奶照顧,經濟狀況不好又沒有人幫忙,讓爺爺長期以來在背部長有一個很大很深的褥瘡,看著同樣也滿身病痛的奶奶,根本不大可能好好照顧爺爺、幫爺爺翻身,我知道我眼前的褥瘡不是一個好解決的問題,只會愈來愈嚴重。

某次,我和往常一樣,在約好的時間前來換藥,總是抱怨腰酸背痛的奶奶,用手微微顫抖著抓住爺爺的身體,看我拿著濕紗填住又大又深的褥瘡,嘆了一口氣。

「早知道當初就不應該聽醫生的建議插管了,搞到現在不會說話、不死不活的躺在這裡,要忍受滿身病痛,不時還要住院治療,我真的不知道在做什麼,如果當初我有堅持放他走就好了。」

「奶奶,辛苦了,真的辛苦了。」,離開病房前,我向爺爺和奶奶點點頭致意,雖然我知道這三言兩語,根本無法安慰十多年臥床所帶來的痛苦。

「是啊,早知道放他走就好了。」,我在心裡默默地嘆息。

急忙趕到病房,我才發現病人早已病入膏肓。

我已經連他的檢查數據都記不清楚了,唯一令我印象深刻的是,剛從急診上來,病床旁早已掛著急救用的升壓藥物,而病人的心律監視器(EKG Monitor)上快速地跑著各種異常的心律,我立即在腦海中搜索高級心臟救命術(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS)中關於心跳過快的處裡流程圖。

突然,室友先前提過的「放棄急救」閃過我的腦海。

我這才聽到護理師向我們提醒,這個病人的家屬在急診已經簽屬了放棄急救同意書,除了藥物以外的醫療處置一律拒絕,不要再讓病人有不必要的痛苦。

我看了一眼病人,風中殘燭的他,費力撐起胸膛、張口喘氣,用盡全身所剩不多的微弱力量,飢渴地從面罩中吸氣,但高濃度的氧氣仍舊無法紓解他的不適,心律監視器上各種異常的心律仍交錯著,配著不時響起的警訊聲,彷彿成了一場死亡之舞。

那是死亡的臉,我知道病人即將死亡,我們放他舒服的走完這一程吧。

但就像過去面對每個困難病人一樣,「內科魂」再次燃燒的學姐,即便只靠藥物,還是想奮力一搏,於是學姐開始積極地決定處置,補充水分、修正離子、給抗生素、上升壓劑。

然後,學姐突然對我說,「學弟,幫我放一支鼻胃管吧」。

放過無數次鼻胃管的我,看著病人痛苦而扭曲的臉,不知怎麼從來沒有如此動搖,從護理站走到病房的路上,天人交戰的我,一直在思考鼻胃管對病人的實際意義究竟在哪?在這樣的末期病人身上,為什麼要讓病人多受放置鼻胃管的痛苦呢?就算這真的對於治療疾病有任何幫助,那些被延長的痛苦時間又有什麼意義呢?

然而,不敢反駁學姐意見的我,仍舊不情不願地走進病房,支支吾吾地向家屬進行解釋,當我拿著鼻胃管靠近病人的鼻孔時,病人突然驚恐起來,我試著不去看他的臉,心不在焉地說著要病人配合的無意義字句,只為了穩定家屬和我自己的心情,就在即將完成時,我偷瞄了病人一眼。

不知道是不是我看錯,我竟然看到病人的眼角,流下眼淚!

我難過自責地不敢再多看病人一眼,收拾東西就轉身「逃」回護理站。在護理站,學姐冷靜地點著電腦程式判讀病人的檢驗數據,繼續積極地開立應該要給予的檢查和治療。

「學弟,這個病人是敗血性休克,應該要放中心靜脈導管,並執行早期目標導向治療(Early Goal-Directed Therapy)。」,學姐平靜地說著。

 

「學姐,病人家屬已經簽了放棄急救同意書,雖然這些比不上侵入性的急救處置,但我們是不是可以不要那麼積極?」,腦海中盤踞著病人眼角的淚滴,我不管一切說出自己的想法。

正在這時,老師走進了病房護理站,看到我們正在處裡新病人,就囑咐學姐不要太積極、簡單處裡就好,然後就照預定行程把我帶到會議室上課。

在會議室裡,老師在台上上課,但病人痛苦的臉卻一直徘徊在我腦海中,我好後悔自己為什麼不鼓起勇氣,在一開始就反對學姐放鼻胃管的決定,也很不諒解為什麼學姐要讓生命末期的病人,因為這些無意義的醫療,額外承受痛苦。

上完課從會議室中走出來,經過護理站時,正值交班時間的護理師交代著病人的心律已經變得十分緩慢,把鼻胃管拔掉後,就準備要留一口氣回家。

想著那支令我愈加後悔的鼻胃管,我垂頭喪氣地走出病房,突然我瞄到前幾天我和學姐一起照顧的伯伯,我認真看著臥病在床的伯伯,雖然接受我們的治療,卻仍是那樣虛弱又飽受病痛折磨。

不久前,我還在寢室懷著滿滿的成就感,眉飛色舞地和室友分享伯伯的狀況,好似伯伯現在早已痊癒,快樂健康地出院回家,然而事實卻是,伯伯仍待在醫院飽受痛苦,不知道能否順利出院,也不知道出院後生活品質能否回復。雖然我們確實做出許多讓人自豪的正確醫療決策,成功穩定伯伯的病情,但不知怎麼,我卻幾乎無法實際感受到,身為醫師的我們,在對伯伯的照顧上究竟成功了什麼。

而室友關於放棄急救的問題,更讓我捫心自問,如果當初伯伯的病情急轉直下,成為即將死亡的末期病人,我會不會把放棄急救列為一個選項,還是會想要繼續勇敢地挑戰對複雜病例的治療,像學姐一樣繼續嘗試積極給予「正確」的治療,為了延緩死亡的到來,不顧一切,卻讓病人承受不必要的額外痛苦。

原來,就是因為對「遊戲」的「挑戰」。


我這才理解到,這些異樣的不協調感,竟來自於「真實病人」與「虛擬遊戲」間的衝突,我好像比較理解在臨床遊戲中,潛藏的種種重要問題。