2013-08-04

【文章】白袍下的實習人生:實習醫師。Online:後記(下) (陳秉暉 / 陳宗延)

白袍下的實習人生:實習醫師。Online:後記(下)  (陳秉暉 / 陳宗延)

「經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS)這項技術在台灣並不普遍,沒有什麼醫院在做,一方面健保給付的材料不足,病人往往需要額外自費不少錢,二方面這項技術雖然可以解決病人的難治性復水或胃食道靜脈瘤出血,但卻有讓肝性腦病變惡化的問題,而在研究中顯示未必對於病人有利。」

還記得我在內科病房實習時,老師針對一位肝硬化與肝癌的病人,和我們討論肝硬化各種併發症的治療。

「但是對我來說,如果要幫肝硬化的病人選擇一種死法,那肝性腦病變卻絕對比胃食道靜脈瘤出血還要好上許多,後者不僅死狀悽慘令人卒睹,還不會一時半刻結束,相較之下,前者不僅沒有那些駭人的場景,病人本身也因為昏迷而不會有太多痛苦的感覺,所以我認為TIPS這項技術其實還是有很多『研究』中那些數字所看不出的好處。」

「其實很多臨床研究都有這樣的問題,死亡(Mortality)固然重要,但從中卻看不到生命被延長後的生活品質,所以有時候病態(Morbidity)可能反而是更重要的,而不同的病態對病人或家屬而言,也有著完全不同的意義,像我最近一篇針對老年糖尿病患者的研究,就把病態設定成首要結果(Primary Outcome),而死亡則是次要結果(Secondary Outcome),因為我覺得如果是我,一定會覺得臥病在床(Bedridden)這種病態根本讓人生不如死。」

老師邊說邊走向護理站,拿起病歷,認真審視病人的治療醫囑。

「像對這個時間不多的末期病人來說,就可以考慮減少瀉藥的頻次,因為這樣可以減少病人因為不斷腹瀉帶來的不適,以及家屬照顧上的困擾,雖然肝性腦病變會變得更嚴重,或許死亡率會上升也不一定,但卻能讓病人比較不會感受痛苦,而這對末期病人來說,很可能卻是最重要的。」,老師邊說邊調整病人的治療醫囑,減少瀉藥的頻次。

那個月在內科實習時,樂於教學的老師和我講解過很多主題,雖然隨著時間過去,很多東西都逐漸變得模糊不清,但不知道為什麼,這段話卻深深烙印在我的腦海中,不曾忘記。

市立松德醫院的成癮病房是個很特殊的慢性病房,裡面的病人大多沒有嚴重的急性生理問題,主要都是為了酒藥癮的長期戒除,而入院接受治療,和其他實習過的病房相比,病人非常穩定,治療步調也顯得十分緩慢,而我除了課堂和門診的學習外,在病房也只需要幫忙照顧兩到三個患有酒癮的病人,這讓我在醫院每天都有大量的時間可以自由運用。

而在我所照顧過的病人中,和我特別投緣的,是一位當夜班保全的先生。

透過會談中我才知道,其實他的家族家境十分富裕,在中國有許多投資生意,過去他也曾透過親戚關係當過老闆,或做過台籍幹部,但卻因為事業屢屢不順,最後失業回到台灣,由於學歷不高、沒有一技之長、又中年失業,在求職屢屢碰壁下,只好屈就於沒什麼人要做的夜班保全。

然而,當過老闆也當過高級幹部的他,對於這樣角色的轉換並不適應,相較於身邊朋友的功成名就,保全工作不僅缺少成就感,賺取的收入更是微薄到引起老婆的不滿與數落,而夜班工作的特殊生活作息,也讓他和朋友、家人沒有什麼共同的時間,每當夜班結束後,他就會獨自一人待在家裡,面對空蕩蕩的家,以及生活中的不得意,讓失去信心的他感到很孤獨、很無助,沒有什麼休閒嗜好的他,只好依賴抽菸、喝酒去排遣生活中滿滿的苦澀。

雖然保全和醫師的工作有許多不同,但卻都面臨超時工作和夜班工作的問題,讓我更能實際體會他的感受,之後的兩個禮拜間,除了透過藥物減少戒斷期不適和輔助戒癮治療,每天我都會花不少時間和他會談。

在這過程中,我逐漸和他建立關係,並透過確立戒酒動機、教導戒酒技巧、討論戒酒策略,一步步去加強他的個人戒酒技巧,我們的談話甚至觸及到他許多深層而不為人知的情緒感受,或許我未必能解決他情緒困擾的根源,但至少在傾聽與同理的過程,我感受到他緊繃情緒壓力的釋放與宣洩。

同時,我也注意到他的生活環境中,其實存在著許多容易導致酒精依賴的壓力與誘惑,雖然我們不會讓這些問題成為病人物質依賴的藉口,但不可否認,減少這些「致病因子」確實也能改善成癮問題,僅只是實習醫師的我,自然沒能夠去制定改善酒癮問題的健康政策,但我卻也著手閱讀許多國外文獻,嘗試去了解國外的醫師如何透過環境的改變,去解決社會中的酒癮問題。

兩個禮拜過去,準備離開松德醫院的我,去向不久也準備出院的他道別。

「陳醫師,我真的不知道該怎麼謝你,每天都花時間和我談這麼多,真的對我有很大的幫助。」,他緊緊握住我的右手,堅定地向我表示他的感謝。

有點被他充滿熱情的感謝嚇到,我這才發現不同於過去,原本在臨床工作中無所不在的遊戲特性,竟然消失得無影無蹤,取而代之的,卻是醫師與病人、朋友與朋友、人與人之間的真實關係,而在這層關係下,我很自然的就在不知不覺中,運用起「生理─心理─社會」的全人醫療模式,從不同層面去努力促進他的健康,和他一起試圖解決酒癮的根本問題,帶給他更好的生活品質,而這難道不就是擺脫遊戲框架的限制,重新回到與病人的真實關係後,我們透過醫療行為,所能發揮的潛能嘛!

至今,我的右手都好像都還能感受到,那份緊握不放的力度,所帶來的真實感。

想起在那棟永遠燈火通明的地區醫院大樓裡,每個忙碌的日子裡,所曾經發生的故事,我明白,遊戲的出現絕對不是偶然,不是少數醫師的同理心缺乏,而是深植於多數基層醫師的過勞與異化狀態中。


隨著國家社會安全與健康福利體系的崩壞,社會中充斥著各種無良資本家毫無節制追逐利益的有害副產物,環境汙染、食品安全、職業傷病、工作貧窮…等各種環境致病因子,莫不是敏感社會經濟結構下,弱勢者必須獨自承擔的疾病風險與健康傷害。

然而,面對層出不窮的、來自社會環境對人們健康的傷害,在健康問題發生前,碰觸重要的敏感結構,去進行健康促進與疾病預防,卻從來不是醫療專業中,被強調與聚焦的重點。相反的,整個醫療專業團體,卻像白色巨塔給人脫離社會脈絡的冰冷感覺般,總是忽略健康問題深植於社會環境中,反而在健康問題發生後,才透過醫師們令人目眩神迷的困難專業知識與技術,用個人化的方式,去脈絡地嘗試在末端解決「病人」的問題,而疾病的診斷、評估與治療,也被視作醫學最重要的藝術。



在這樣的情境下,與日俱增的疾病與健康問題,以及對醫師和醫療專業的依賴,都讓醫療專業團體中的巨頭大老,能夠透過掌握醫療專業高深的知識與技術,去獨佔疾病與健康問題的處裡,進而在社會中握有權力,並藉此追逐權力與利益。甚至可以說,病人愈多、健康問題愈嚴重,都意味著社會愈依賴醫療專業,意味著掌握高深醫療專業的巨頭大老「生意興隆」,在供給誘發需求下,對醫療介入適應症的把關門檻,甚至因此變得愈加寬鬆,一切都只為了製造疾病並販賣醫療,然而在這樣競逐利益與權力的過程背後,犧牲的卻是失去健康自主權的病人,以及在講究效率與利益下,承擔眾多病人一線照顧責任的基層醫師。


在巨頭大老們對權力與利益的驅使下,一座座高聳入雲的白色巨塔,成為了高度專科化與高度分工的工廠,大量的病人被從根拔起,倒入這個處理大量病患的巨型工廠中,在緊湊的生產線上,每個病人都先被依照人體系統切割過一次,再依照臨床工作上勞心與勞力的區隔再切割過一次,然後就此成為基層醫師眼中的幾種疾病、幾個器官或者幾個零碎的生理片段,也就是每個孤立作業員眼中的那個螺絲釘。

每個在醫院中忙碌奔波、不眠不休的基層醫師,面對這樣疏離的去人化情景,卻沒有時間、沒有精力把這些零碎片段拼湊起來,更沒有額外的體力與心力,去堅持符合自己行醫初衷的醫療方式。

相反的,別無選擇的他們,只能順著去人化的臨床情景,把眼中真實病人的零碎片段變成臨床生理資訊組成的虛擬病人,把醫療行為變成醫療遊戲,因為只有在遊戲的節奏中,他們才能暫時忘卻不斷累積的疲累,勉力把工作完成;也只有在遊戲的情景下,他們才能忍受去人化的零碎工作,以及為權貴們的利益與權力所服務的變質醫療工作。


然而遊戲的形成以及遊戲規則的建立,卻進一步影響了身為遊戲玩家的基層醫師,盡情參與遊戲的醫師,不僅無法跳脫出遊戲之外,去質疑遊戲規則的合理性,更無法擺脫遊戲的框架,看到框架外更多醫療工作的可能性,相反的,征服醫療不確定性所帶來的名譽、榮耀以及成就感,卻不斷地誘惑著所有遊戲參與者。

最終,所有基層醫師都成了遊戲玩家,在那樣去人化的遊戲情景中,醫師不僅會不由自主地把病人限縮成疾病、器官或檢查數據,而忽略了健康問題在心理與社會的層面,更會看不見病人或家屬的感受與期望,以及它所給予的指引,而在宛若迷宮的治療處置流程圖中迷航,駛向錯誤的方向。

而醫療珍貴且重要的理想性,也就此喪失。

面對這樣令人難過、卻又無可奈何的情景,問題的根本其實很清楚,只有基層醫師眼中所見不再是零碎的病人片段,能有時間、有動力和病人建立真實關係,並真心替病人設身處地著想,才「無法」且「不會」被迫進入治療虛擬病人的臨床遊戲,而擺脫遊戲框架的侷限與束縛,在這樣的真實關係下,基層醫師也才能靈活運用他所熟稔的醫學知識與技術,針對每個不同病人的需求,透過討論量身訂做出,真正能幫助病人健康生活的治療策略。

而這,也才讓冰冷的醫學沾上一點,卻是重要的,人的溫度。

關鍵字:

醫療化(Medicalization)、市場化(Commercialization of medicine)依賴(Dependence)、異化(Alienation)、去人化(Depersonalization)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept form Execution)、勞動過程作為一場遊戲(Labor process as a game)、醫學不確定性(Medical uncertainty)、製造甘願(Manufacturing consent)、壓迫性滿足感(Repressive satisfactions)、個別競爭(Individual competition)、生產的社會關係(Social relation of production)、遊戲自身變成目的(Game becomes an end in itself)、生理心理社會模式(Biopsychosocial model)